Grundläggande Kolposkopiska bilder

(histologisk grund för kolposkopiska fynd)

det normala epitelet

om en remsa av normalt stratifierat skivepitel placeras mellan kolposkopets starka ljus och det observerande ögat, är bilden som bildas resultatet av ljuset som passerar de ytliga glykogenerade cellerna och de basala skikten i skivepitelslemhinnan för att nå den underliggande lamina propria. Således kommer den reflekterade bilden att påverkas av närvaron av intravaskulära röda blodkroppar och kommer att ligga i det röda färgområdet. Ju tjockare epitel, desto blekare är den röda nyansen. Ju tunnare epitelet, desto rödare bilden; normalt sträcker sig inga blodkärl in i epitelet förutom de i stromala papiller som är begränsade till epitelets basala zon.

i var och en av de grapelike strukturerna i det kolumna epitelet finns ett bunt kapillärer som separeras från observatören med bara ett lager av kolumnceller. Detta förklarar varför det kolumna epitelet ser intensivt rött ut för blotta ögat (figurerna 1,2).

epitel

Figur 1 histologisk grund för kolposkopisk vy av skivepitel och kolumnar epitel i livmoderhalsen.

kolposkopi

Figur 2 Colposcopic view: columnar cervical epitel i mitten ser intensivt rött och moget skivepitel i periferin. Notera tunna cervikala kärl ovanför en Nabothian cyste längst ner till vänster på fotografiet.

Kolposkopiskt utseende av Metaplastiskt och atypiskt epitel

den kolposkopiska morfologin hos det atypiska epitelet som har CIN är beroende av ett antal faktorer. Dessa inkluderar:

  1. epitelets tjocklek-ett resultat av antalet celler och deras mognad.
  2. variationer i blodkärlsmönster.
  3. förändringar i ytkonturen och eventuella tillhörande förändringar i täckningsepitelet (keratinisering).

Acetowhite epitel

När cervikal epitel verkar grovt normalt men det blir vitt efter applicering av ättiksyralösning (3-5%) kallas vita områden acetowhite epitel.

hur ättiksyra fungerar som kontrastmedel är oklart. Det kan modifiera cellulära proteiner, inklusive cytokeratiner och kärnproteiner. Konfokalmikroskopi före och efter appliceringen av ättiksyra har visat en ökad kärnsignal, vilket innebär ökad ljusspridning av kärnmaterial. Slutligen tros det (men ännu inte bevisat) att ättiksyra dehydrerar cellen, som lämnas med organeller, cytoskeletonfilament och kärnproteiner. På detta sätt verkar vävnaden mer ”tät”. Onormala epitelceller innehåller en ökad mängd protein, och applicering av utspädd ättiksyra resulterar i överlappning av de förstorade kärnorna. Ljus kan inte passera genom epitelet och reflekteras tillbaka vid kolposkopisten, som verkar vit.

det kan finnas varierande grader av acetowhiteness, beroende på epiteltjocklek och grad av kärnförstoring och densitet.

förändringen är övergående och reversibel. Det kan förnyas genom återanvändning av ättiksyra. Vithetens intensitet, dess utseendehastighet, dess varaktighet och snabbheten i dess försvinnande är alla relaterade till antalet omogna, onormala eller neoplastiska celler. Ju större antalet sådana celler desto intensivare vitheten desto snabbare kommer förändringen att utvecklas och ju längre dess varaktighet.

acetowhite-förändringarna är de viktigaste av alla kolposkopiska funktioner eftersom de är associerade med alla grader av CIN.

Colposcopists utvärderar färgen och densiteten hos acetowhitreaktionen för att bedöma svårighetsgraden av lesionen. Acetowhite epitel varierar från en svag eller en ljus vit (omogna metaplasi och låggradiga förändringar) till en tät grå vit (höggradig lesioner). Färg är något subjektivt och kan därför vara svårt att klassificera. Variationer av vitt kan vara ännu svårare att beskriva. Bländning kan också påverka bestämningen av färg. Färgbeskrivningens dilemma påverkas ytterligare av de olika belysningskällorna för kolposkop, som avger något olika våglängder eller nyanser av vitt ljus (figurerna 3-10).

hpv

Figur 3 Acetowhite epitel av omogna skivepitelmetaplasi ( ljusreflektioner på den övre delen av fotot).

colposcopy

Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

colposcopy

Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

colposcopy

Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

colposcopy

Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

colposcopy

Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

HSIL - CIN3

Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

HPV - HSIL

Figur 10 Acetowhite epitel av en HSIL. Ogenomskinlig acetowhiteness. Det omgivande normala skivepitelet)

som du kan se i Figur 11 är det möjligt att ha varierande grader av acetowhiteness inom samma lesion, med perifer svag acetowhite-förändring åtföljd av en central tät acetowhite-reaktion. Detta resultat är känt som en intern marginal, och det kan vara förknippat med betydande höggradiga lesioner.

HPV-CIN1

Figur 11. ”Lesion inom en lesion” (tät vit av en CIN3 – lesion i mitten nära livmoderhalsen, svag acetowhiteness i periferin-CIN1)

inte allt epitel som förvandlar acetowhite är onormalt. Varje cell med en förstorad kärna, såsom metaplastiska celler eller celler traumatiserade av infektion eller friktion (regenerativa förändringar) kan uppvisa varierande grader av acetowhiteness. Intensiteten av acetowhiteness korrelerar inte alltid med svårighetsgraden av lesionen: Kondylom kan ha ett slående vitt utseende av mycket snabbt insättande, medan vävnad som hyser CIN3 eller mikroinvasiva förändringar kan visas en tjock vit eller en gråaktig färg respektive. Således kan det vara omöjligt att skilja mellan godartade och neoplastiska fynd, i alla fall, och biopsi är den enda lösningen, när kolposkopisten inte kan vara säker.

det är viktigt att bestämma om acetowhitreaktionen är närvarande på det skvamösa eller kolumna epitelet. Om det kolumna epitelet uppvisar en acetowhitreaktion kan det representera normalt metaplastiskt epitel (figurerna 12, 13), atypiskt metaplastiskt epitel (figur 14) eller en glandulär epitelial abnormitet (figur 15). Om intraepitelial neoplasi är närvarande vid os av en glandulär krypta, kan det verka som en vitbojdad körtelöppning. Dessa manschetterade körtelöppningar bör lätt skiljas från den svaga kanten av metaplastiskt epitel som omger normala körtelöppningar.

kolposkopi

Figur 12 Normal metaplasi i ett tidigt skede.

kolposkopi

figur 13 Normal metaplasi i ett sent skede.

HPV-CIN2

figur 14 Metaplastiskt epitel (små pilar) som täcker områden av kolumnarepitel (omogen skivepitelmetaplasi). En CIN2-lesion (stor pil) i ett område med metaplastiskt epitel. Notera den genomskinliga acetowhitenessen av metaplastiskt epitel och den ogenomskinliga acetowhitenessen av CIN2-lesionen.

livmoderhalscancer

figur 15 cervikal adenokarcinom. Bilden är helt annorlunda än normal metaplasi.

Punktnings-och mosaikmönster

om vi kombinerar ett block med skivepitelceller med en förändring i vaskularitet där blodkärlen, snarare än att begränsas till lamina propria, sträcker sig till epitelets yta, kommer ett distinkt mönster som kallas punktning att identifieras. Efter applicering av ättiksyra kommer spetsarna på kärlen att ses kolposkopiskt som röda prickar som perforerar acetowhitepitelet (figur 16 A, b, c).

kolposkopikolposkopikolposkopi

figur 16 (A, b, c) histologisk grund och kolposkopisk bild av punktering.

om vaskulaturen inte når ytan, men snarare sträcker sig endast delvis genom epitelet, bildar det ett korgliknande nätverk runt blocken av omogna celler och en distinkt kolposkopisk bild som kallas en mosaikstruktur följer. Efter applicering av ättiksyra identifieras toppen av korgliknande arrangemang av kärl som omger de onormala blocken av celler som en röd linje. Utseendet påminner om kakel på ett golv och därmed används termen ”mosaik” för att beskriva bilden (figur 17 a, b, c).

kolposkopikolposkopikolposkopi

figur 17 (A, b, c) histologisk grund och kolposkopisk bild av mosaik

punktning och mosaik kan ses i både normalt och onormalt livmoderhalsepitel. Onormala kärl kan visualiseras med ett rött fritt (grönt filtrerat) ljus.

exempel på icke-neoplastiskt epitel som uppvisar punktning, mosaik eller båda inkluderar inflammatoriska tillstånd såsom trichomoniasis, gonorrhea eller chlamydialinfektion eller mycket aktiv omogen skivepitelmetaplasi. Om punkteringen eller mosaiken inte är belägen i ett fält av acetowhitepitel är det osannolikt att det är associerat med CIN.

Figur 18 visar början på atypisk skivepitelmetaplasi. De vaskulära strukturerna är inte anslutna, och metaplastiskt epitel fyller fullständigt vikarna och klyftorna i det kolumna epitelet. Kolposkopiskt ser vi rödaktiga fält åtskilda av vita gränser; detta kolposkopiska fynd kallas omvänd mosaik.

HPV - LSIL

Figur 18 rödaktiga fält åtskilda av vita gränser (omvänd mosaikmönster). LSIL i ett område med omogen metaplasi. Notera satellit-lsil-lesioner på det mogna skivepitelet.

punkterings-eller mosaikmönstret beskrivs som fint eller grovt. Om fartygen är bra i kaliber, regelbundna och ligger nära varandra (litet interkapillärt avstånd) är det mer troligt att mönstren representerar en godartad process (metaplasi) eller lågkvalitativ CIN (figurerna 19, 20).

om kärlets interkapillära avstånd ökas och de är grovare i utseende är lesionens grad vanligtvis svårare, och det är osannolikt att en godartad process är närvarande. I allmänhet ökar avståndet mellan kapillärslingor (interkapillärt avstånd) när mängden cellproliferation ökar. Som sådan, desto större grad av CIN, desto större är avståndet mellan kapillärslingorna. Grov punktering, sett i HSIL, kännetecknas av stora oregelbundet stora prickar som kan förekomma ovanför epitelytan. Det interkapillära avståndet ökas och avståndet är ojämnt (figurerna 21-23).

fortsatt produktion av angiogena faktorer i närvaro av ihållande cellproduktion resulterar i ytterligare vaskulär tillväxt. Kapillärslingorna börjar arborisera och samlas under ytan. Mosaicism är en naturlig utveckling från punktering, och det är vanligt att se bevis på punkterade prickar intill eller inom ett område med mosaicism. Mosaikplattorna visar oregelbundna former och varierande storlekar (figurerna 24, 25).

colposcopy

Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

HPV - LSIL

Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

HPV - CIN3

Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

HPV - CIN3

Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

HPV - HSIL

Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

colposcopy

Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

kolposkopi

figur 25 grov punktering (grönt filter). Notera fartygens stora kaliber, variabla diametrar och asymmetri. Observera också utseendet på små atypiska ytkärl (slutlig diagnos: Mikroinvasion).

det bör understrykas att många preinvasiva lesioner saknar onormala kärl och identifieras endast genom närvaron av acetowhitepitel (figurerna 9, 10, 11).

atypiska blodkärl

det neoplastiska epitelet har höga metaboliska behov, men dess egen tillväxt komprimerar kärlen som levererar den. Tumörer kan inte växa utöver några hundra tusen celler om inte nya kapillärer utvecklas. Denna process av ny kärlbildning av tumören kallas angiogenes. Dessa kärl visar inte de normala arboriserande kärlmönstren.

När normala kärl delar sig minskar deras kaliber gradvis i storlek. Figurerna 26-29 är kolposkopiska fotografier av normala livmoderhalskärl.

atypiska kärl kan paradoxalt öka i storlek när de skiljer sig. Detta beror på att, för att hålla jämna steg med fortsatt tumörutvidgning, förlorar de nyetablerade kärlen sina konsekventa förgreningsmönster och ordnas nu slumpmässigt, som du kan se i figur 30 (kolposkopisk bild av en skivepitelcancer i livmoderhalsen).

atypiska kärl har inte ett enhetligt utseende. Dessa icke-arboriserande kärl erkänns kolposkopiskt som” Korkskruv”,” komma”,” nudelliknande”,” rotliknande ”eller” hårnål ” mönster (figurerna 31-34).

termen” atypiska kärl ” anses vara patognomonisk av kolposkopiskt intryck av karcinom och måste användas försiktigt. Om ovanliga angiogena mönster ses som inte nödvändigtvis innebär malignitet, bör andra deskriptorer användas i en kolposkopirapport.

kolposkopi

figur 26 normalt arboriserande livmoderhalskärl. När normala fartyg delar sig minskar deras kaliber gradvis i storlek.

colposcopy

Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

colposcopy

Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

colposcopy

Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

cervical cancer

Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer (”corkscrew”, ”noodlelike”, ”rootlike” and ”hairpin” patterns).

colposcopy

Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

colposcopy

Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, ”spaghetti” like appearance.

kolposkopi

figur 33 atypiska kärl av invasiv cancer (”root like ”och” kommatecken”framträdanden)

kolposkopi

figur 34 atypiska kärl av invasiv cancer (de ökar paradoxalt i storlek när de skiljer sig) med bisarra mönster.

Leukoplakia och keratos

om skivepitelet har plack av keratin på dess yta, kan ljuset inte korsa epitelcellerna och nå blodet i kärlen i lamina propria. Således, snarare än att vara röd, är den visuella bilden en vit plack (figurerna 35, 36).kolposkopi

figur 35 histologisk grund för leukoplaki

livmoderhalscancer

figur 36 colposcopic bild av en squamous invasiv livmoderhalscancer. Den bakre läppen i livmoderhalsen är täckt med keratin.

eftersom leukoplakia (vit plack) är synlig före appliceringen av ättiksyralösningen, skiljer den sig från acetowhitepitel som visas Vit först efter appliceringen av ättiksyra.

ytmönster och marginaler för lesionerna

lesionens ytmönster kan vara slät eller oregelbundet. Med undantag för kondylomatösa lesioner är yt oregelbundenhet en indikation på högkvalitativ sjukdom eller invasion.

med ökande svårighetsgrad av lesionen blir kantdefinitionen (lesionens marginal) skarpare.

Kondylomatösa lesioner kan variera i ytkontur, från platta lesioner med fin punktering, till något upphöjda områden med asperiteter, till florid, exofytisk condylomata acuminata (figurerna 7, 8, 37).

kolposkopi

figur 37 Exophytic condyloma acuminatum av livmoderhalsen.

I icke-kondylomliknande LSILs är ytkonturerna vanligtvis plana. Marginalerna kan vara otydliga, med acetowhite-förändringarna noterade vid squamocolumnar-korsningen som bleknar i bakgrundsfärgen på det mogna skivepitelet (figurerna 38, 39). Marginalerna kan också verka oregelbundna, i motsats till de skarpa, raka marginalerna för HSILs (figur 40).

med höggradig CIN är ett minskat antal desmosomer närvarande, vilket står för upptäckten av skalande kanter och sanna erosioner (figur 41). Epitelet skalar faktiskt av det underliggande membranet och producerar erosion eller rullad lesionsmarginal.

det kan finnas mer än en kant inom transformationszonen. Dessa senare ”inre gränser” kan avgränsa områden med högvärdigt CIN mot bakgrund av lägre klassförändringar (figur 11).

HPV - LSIL

Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

HPV - LSIL

Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). Till vänster, LSIL med mild acetowhiteness och bättre definierade marginaler (blå pil)

HPV - HSIL

figur 40 väldefinierade marginaler för en HSIL. Tjockt vitt epitel, frånvaro av kärl.

HPV - HSIL

figur 41 Hsil: avlägsnande av ytepitel på grund av bristen på desmosomer vid källarmembranet. Tjockt vitt epitel, lesion som kommer in i kanalen.

utvärdering av de signifikanta egenskaperna hos lesionerna

ovanstående bilder av leukoplakia, acetowhitepitel, punktning, mosaikmönster och atypiska blodkärl samt topografi av lesionen, lesionsstorleken, dess marginaler och ytmönster är den grundläggande beskrivande ordförrådet för den kolposkopiska metoden. Varje process som ökar keratinproduktionen, ökar celldelningen, ökar vaskulära förändringar och producerar nya blodkärl kan orsaka någon av ovanstående bilder. Således kan metaplasi, infektion, inflammation, regenerering, reparationer och, viktigast av allt, neoplasi producera dessa förändringar. Som vi senare kommer att se kan förändringarna av neoplasi för det mesta skiljas från de mindre viktiga förändringarna som orsakar dessa olika kolposkopiska framträdanden. En skicklig kolposkopist bör kunna skilja mindre från stora förändringar genom att överväga ett bredare spektrum av ovanstående egenskaper för att bilda en diagnos.

Kolposkopiska egenskaper hos de olika stadierna av metaplasi

om den skvamösa slemhinnan består av omogna metaplastiska celler, kommer den kolposkopiska bilden att skilja sig från det normala. Det metaplastiska epitelet fyller alla klyftor och veck i det kolumna epitelet (figur 42). Genom symmetrisk kompression av dessa vaskulära strukturer utvecklas punktering.

kolposkopikolposkopikolposkopikolposkopi

figur 42(a, b, c, d) histologisk grund för metaplasi

cellerna i omogen metaplastisk slemhinna innehåller ökade mängder kärn-DNA, har tätare än normal cytoplasma och ökade kärn -: cytoplasmiska förhållanden. Följaktligen kommer ljusets förmåga att passera genom epitelet att minska, och resultatet blir en opacitet eller vithet på ytan. Det är viktigt att dessa fysiologiska förändringar skiljer sig från CIN. Annars är en biopsi obligatorisk. Funktioner av metaplasi visas i figurerna 43 till 46.

kolposkopi

figur 43 kolposkopisk bild av omogen squamous metaplasi. Genomskinligt vitt epitel och omvänd mosaik.

kolposkopi

figur 44 omogen metaplasi. Genomskinligt vitt epitel, fin punktering och mosaik.

kolposkopi

figur 45 metaplasi hos patienten i föregående bild i ett senare skede.

cervix

figur 46 samma patient som i tidigare två bilder. Nästan moget skivepitel täcker den yttre ytan av livmoderhalsen.

Schillers test

När jodlösning appliceras på normalt skivepitel utvecklas en brunaktig fläck på grund av det inneboende glykogeninnehållet. Majoriteten av CIN-lesioner är jodnegativa(särskilt CIN3-lesioner) (figur 47). Detta är Schillers test. Tyvärr, även om testet är känsligt, är dess specificitet låg, eftersom vissa icke-premaligna sjukdomar, särskilt metaplasi, kan vara Schiller-positiva (ingen färgning) (figur 48). Testet kan användas efter ättiksyrakolposkopi även om många erfarna kolposkopister tycker att det lägger lite till deras bedömning. Det är dock särskilt användbart för oerfarna kolposkopister som en kontroll för tidigare okända områden med abnormitet och för att avgränsa marginaler före behandling.

HPV - CIN3HPV - CIN3

figur 47 A) CIN3-lesion efter applicering av ättiksyra och b) efter applicering av jodlösning.

cervixcervix

figur 48 A) Metaplastiskt epitel efter applicering av ättiksyra och b) efter applicering av jodlösning.

grundläggande steg för kolposkopisk undersökning av livmoderhalsen

den kolposkopiska undersökningen av livmoderhalsen består av fyra distinkta och ordnade uppgifter: visualisering, bedömning, provtagning och korrelation. Colposcopists får initialt korrekt visualisering av livmoderhalsen; Bedöm transformationszonen, de normala landmärkena (huvudsakligen squamous – columnar junction) och eventuellt onormalt epitel och selektivt provområden av möjlig neoplasi, som anges. Kolposkopisten måste identifiera atypiska lesioner och bedöma deras egenskaper. Slutligen måste kolposkopister korrelera sitt kolposkopiska intryck med det initiala Papanicolaou-smet och resultaten av deras histologiska provtagning för att bestämma lämplig hantering.

en kolposkopisk rapport bör identifiera fördelningen av onormala områden med deras kolposkopiska egenskaper och kolposkopisk klassificering. Således måste kolposkopister bilda kolposkopiska intryck baserade på olika makroskopiska epitelfunktioner i samma vävnad.

dessa kolposkopiska funktioner inkluderar:

  • färgtonen och opaciteten hos den cervikala lesionen både före och efter användning av ättiksyralösning 5%
  • varaktighet för fysiologiskt svar på en 5% ättiksyralösning
  • ytkontur och topografi av lesionen
  • formen och karaktären hos lesionsmarginalerna (klarhet i avgränsningen)
  • vaskulära mönster: närvaron av blodkärl, deras diameter, mönster och förgreningsegenskaper; avståndet mellan angränsande kapillärer

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.