Imagini colposcopice de bază

(baza histologică pentru constatările colposcopice)

epiteliul Normal

dacă o bandă de epiteliu scuamos stratificat normal este interpusă între lumina puternică a colposcopului și ochiul observator, imaginea formată este rezultatul luminii care traversează celulele glicogenate superficiale și straturile bazale ale mucoasei scuamoase pentru a ajunge la lamina propria subiacentă. Astfel, imaginea reflectată va fi influențată de prezența globulelor roșii intravasculare și va fi în gama de culori roșii. Cu cât epiteliul este mai gros, cu atât nuanța roșie este mai palidă. Cu cât epiteliul este mai subțire, cu atât imaginea este mai roșie; în mod normal, niciun vas de sânge nu se extinde în epiteliu, cu excepția celor din papilele stromale limitate la zona bazală a epiteliului.

în fiecare dintre structurile grapelike ale epiteliului columnar, există un pachet de capilare care sunt separate de observator printr-un singur strat de celule coloane. Acest lucru explică de ce epiteliul columnar arată intens roșu cu ochiul liber (figurile 1,2).

epiteliu

Figura 1 Baza histologică pentru vizualizarea colposcopică a epiteliului scuamos și columnar al colului uterin.

colposcopie

Figura 2 vedere colposcopică: epiteliu columnar cervical în centru cu aspect intens roșu și epiteliu scuamos matur la periferie. Observați vasele cervicale subțiri deasupra unui chist Nabothian în partea stângă jos a fotografiei.

aspectul Colposcopic al epiteliului Metaplastic și atipic

morfologia colposcopică a epiteliului atipic care adăpostește CIN depinde de o serie de factori. Acestea includ:

  1. grosimea epiteliului – rezultatul numărului de celule și maturarea acestora.
  2. variații ale modelelor vaselor de sânge.
  3. modificări ale conturului suprafeței și orice modificări asociate în epiteliul de acoperire (keratinizare).

epiteliu Acetowhite

când epiteliul cervical apare extrem de normal, dar devine alb după aplicarea soluției de acid acetic (3-5%), zonele albe se numesc epiteliu acetowhite.

nu este clar cum funcționează acidul acetic ca agent de contrast. Poate modifica proteinele celulare, inclusiv citokeratinele și proteinele nucleare. Microscopia confocală înainte și după aplicarea acidului acetic a demonstrat un semnal nuclear crescut, ceea ce implică o împrăștiere crescută a luminii de către materialul nuclear. În cele din urmă se crede (dar nu s-a dovedit încă) că acidul acetic deshidratează celula, care rămâne cu organele, filamentele citoscheletului și proteinele nucleare. În acest fel, țesutul pare mai „dens”. Celulele epiteliale anormale conțin o cantitate crescută de proteine, iar aplicarea acidului acetic diluat are ca rezultat suprapunerea nucleelor mărite. Lumina nu este capabilă să treacă prin epiteliu și se reflectă înapoi la colposcopist, apărând alb.

pot exista diferite grade de acetowhiteness, în funcție de grosimea epitelială și gradul de extindere nucleară și densitate.

schimbarea este tranzitorie și reversibilă. Poate fi reînnoit prin reaplicarea acidului acetic. Intensitatea albului, viteza de apariție, durata și rapiditatea dispariției sale sunt toate legate de numărul de celule imature, anormale sau neoplazice. Cu cât numărul de astfel de celule este mai mare, cu atât albul este mai intens, cu atât schimbarea se va dezvolta mai repede și cu cât durata acesteia este mai lungă.

modificările acetowhite sunt cele mai importante dintre toate caracteristicile colposcopice, deoarece sunt asociate cu toate gradele de CIN.

Colposcopiștii evaluează culoarea și densitatea reacției acetowhite pentru a evalua severitatea leziunii. Epiteliul Acetowhite variază de la un alb slab sau strălucitor (metaplazie imatură și modificări de grad scăzut) la un alb gri dens (leziuni de grad înalt). Culoarea este oarecum subiectivă și, prin urmare, poate fi greu de clasificat. Variațiile de alb pot fi și mai dificil de descris. Glare, de asemenea, poate influența determinarea culorii. Dilema descrierii culorilor este afectată în continuare de sursele de iluminare variate pentru Colposcoape, care emit lungimi de undă ușor diferite sau nuanțe de lumină albă (figurile 3-10).

hpv

Figura 3 epiteliul Acetowit al metaplaziei scuamoase imature ( reflexii luminoase în partea superioară a fotografiei).

colposcopy

Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

colposcopy

Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

colposcopy

Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

colposcopy

Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

colposcopy

Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

HSIL - CIN3

Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

HPV - HSIL

Figura 10 epiteliul Acetofit al unui HSIL. Acetowhiteness opac. Leziunea este clar delimitată de epiteliul scuamos normal din jur)

după cum puteți vedea în Figura 11, este posibil să existe grade diferite de acetowhiteness în cadrul aceleiași leziuni, cu modificări periferice slabe de acetowhite însoțite de o reacție centrală densă de acetowhit. Această constatare este cunoscută ca o marjă internă și poate fi asociată cu leziuni semnificative de grad înalt.

HPV - CIN1

Figura 11. „Leziune în cadrul unei leziuni” (alb dens al unei leziuni CIN3 în centrul de lângă os cervical, acetowhiteness slab în periferie – CIN1)

nu toate epiteliul care transformă acetowhite este anormal. Orice celulă cu un nucleu mărit, cum ar fi celulele metaplastice sau celulele traumatizate prin infecție sau frecare (modificări regenerative) pot prezenta grade diferite de acetowhiteness. Intensitatea acetowhiteness nu se corelează întotdeauna cu severitatea leziunii: Condilomul poate avea un aspect alb izbitor, cu debut foarte rapid, în timp ce țesutul care adăpostește CIN3 sau modificările microinvazive pot apărea de culoare albă groasă sau respectiv cenușie. Astfel, poate fi imposibil să se facă diferența între constatările benigne și neoplazice, în orice caz, iar biopsia este singura soluție, ori de câte ori colposcopistul nu poate fi sigur.

este important să se determine dacă reacția acetowhite este prezentă pe epiteliul scuamos sau columnar. Dacă epiteliul columnar prezintă o reacție acetowhită, acesta poate reprezenta epiteliu metaplastic normal (figurile 12, 13), epiteliu metaplastic atipic (figura 14) sau o anomalie epitelială glandulară (figura 15). Dacă neoplazia intraepitelială este prezentă la os a unei cripte glandulare, aceasta poate apărea ca o deschidere a glandei cu manșetă albă. Aceste deschideri ale glandelor cu manșetă trebuie distinse cu ușurință de marginea slabă a epiteliului metaplastic care înconjoară deschiderile normale ale glandelor.

colposcopie

Figura 12 metaplazie normală într-un stadiu incipient.

colposcopie

Figura 13 metaplazie normală într-un stadiu tardiv.

HPV-CIN2

figura 14 epiteliu metaplazic (săgeți mici) care acoperă zone ale epiteliului columnar (metaplazie scuamoasă imatură). O leziune CIN2 (săgeată mare) într-o zonă a epiteliului metaplastic. Rețineți acetowhitența translucidă a epiteliului metaplastic și acetowhitența opacă a leziunii CIN2.

cancer de col uterin

Figura 15 adenocarcinom Cervical. Imaginea este destul de diferită de metaplazia normală.dacă combinăm un bloc cu celule scuamoase cu o modificare a vascularității în care vasele de sânge, mai degrabă decât să fie limitate la lamina propria, se extind la suprafața epiteliului, va fi identificat un model distinctiv numit punctare. După aplicarea acidului acetic, vârfurile vaselor vor fi văzute colposcopic ca puncte roșii care perforează epiteliul acetowhite (figura 16 A, b, c).

colposcopiecolposcopiecolposcopie

figura 16 (a, b, c) baza histologică și imagine colposcopică a punctării.

dacă vasculatura nu ajunge la suprafață, ci se extinde doar parțial prin epiteliu, formează o rețea asemănătoare coșului în jurul blocurilor de celule imature și apare o imagine colposcopică distinctivă numită structură mozaică. După aplicarea acidului acetic, partea superioară a aranjamentului coșului vaselor care înconjoară blocurile anormale ale celulelor este identificată ca o linie roșie. Aspectul amintește de gresie pe o podea și, astfel, termenul „mozaic” este folosit pentru a descrie imaginea (figura 17 A, b, c).

colposcopiecolposcopiecolposcopie

Figura 17 (a, b, c) baza histologică și imaginea colposcopică a mozaicului

punctarea și mozaicul pot fi observate atât în epiteliul cervical normal, cât și în cel anormal. Vasele anormale pot fi vizualizate cu o lumină fără roșu (verde-filtrată).

Exemple de epiteliu non-neoplazic care prezintă punctare, mozaic sau ambele includ afecțiuni inflamatorii cum ar fi trichomoniaza, gonoreea sau infecția cu chlamydia sau metaplazia scuamoasă imatură foarte activă. Dacă puncția sau mozaicul nu este localizat într-un câmp de epiteliu acetowhite, este puțin probabil să fie asociat cu CIN.

Figura 18 prezintă începutul metaplaziei scuamoase atipice. Structurile vasculare nu sunt conectate, iar epiteliul metaplastic umple complet pliurile și crăpăturile epiteliului columnar. Colposcopic, vedem câmpuri roșiatice separate de margini albicioase; această constatare colposcopică se numește mozaic invers.

HPV - LSIL

Figura 18 câmpuri roșiatice separate prin margini albicioase (model mozaic invers). LSIL într-o zonă de metaplazie imatură. Observați leziunile LSIL prin satelit pe epiteliul scuamos Matur.

modelul de punctare sau mozaic este descris ca fiind fin sau grosier. Dacă vasele sunt fine în calibru, regulate și situate aproape împreună (distanță intercapilară mică), este mai probabil ca modelele să reprezinte un proces benign (metaplazie) sau CIN de grad scăzut (figurile 19, 20).

dacă distanța intercapilară a vaselor este crescută și acestea sunt mai grosiere, gradul leziunii este de obicei mai sever și este puțin probabil să existe un proces benign. În general, distanța dintre buclele capilare (distanța intercapilară) crește pe măsură ce crește cantitatea de proliferare celulară. Ca atare, cu cât este mai mare gradul de CIN, cu atât este mai mare distanța dintre buclele capilare. Punctarea grosieră, observată în HSIL, se caracterizează prin puncte mari de dimensiuni neregulate care pot apărea deasupra suprafeței epiteliale. Distanța intercapilară este mărită, iar distanța este neuniformă (figurile 21-23).

producția continuă de factori angiogeni în prezența producției celulare persistente are ca rezultat o creștere vasculară suplimentară. Buclele capilare încep să arborizeze și să se unească sub suprafață. Mozaicismul este o progresie naturală de la punctare și este obișnuit să se vadă dovezi ale punctelor punctate adiacente sau în interiorul unei zone a mozaicismului. Plăcile de mozaic prezintă forme neregulate și dimensiuni diferite (figurile 24, 25).

colposcopy

Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

HPV - LSIL

Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

HPV - CIN3

Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

HPV - CIN3

Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

HPV - HSIL

Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

colposcopy

Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

colposcopie

figura 25 punctare grosieră (filtru verde). Rețineți Calibrul mare al vaselor, diametrele variabile și asimetria. Rețineți, de asemenea, apariția vaselor mici de suprafață atipice (diagnostic final: Microinvaziune).

trebuie subliniat faptul că multe leziuni preinvazive nu au vase anormale și sunt identificate doar prin prezența epiteliului acetowhite (figurile 9, 10, 11).

vase de sânge atipice

epiteliul neoplazic are nevoi metabolice ridicate, dar propria creștere comprimă vasele care îl furnizează. Tumorile nu pot crește dincolo de câteva sute de mii de celule decât dacă se dezvoltă noi capilare. Acest proces de formare a vaselor noi de către tumoare se numește angiogeneză. Aceste nave nu prezintă modelele normale de nave arborizante.

pe măsură ce vasele normale se divid, calibrul lor scade progresiv în dimensiune. Figurile 26-29 sunt fotografii colposcopice ale vaselor cervicale normale.

vasele atipice pot crește paradoxal în dimensiune pe măsură ce se separă. Acest lucru se datorează faptului că, pentru a ține pasul cu expansiunea continuă a tumorii, vasele nou înființate își pierd modelele de ramificare consistente și sunt acum aranjate la întâmplare, după cum puteți vedea în figura 30 (imaginea colposcopică a unui cancer cu celule scuamoase a colului uterin).

vasele atipice nu au un aspect uniform. Aceste vase nonarborizante sunt recunoscute colposcopic ca având modele „Tirbușon”, „virgulă”, „tăiței”, „rădăcină” sau „ac de păr” (figurile 31-34).

termenul „vase atipice” este considerat patognomonic al impresiei colposcopice a carcinomului și trebuie utilizat cu precauție. Dacă se observă modele angiogene neobișnuite care nu implică neapărat malignitate, atunci ar trebui utilizați alți descriptori, într-un raport de colposcopie.

colposcopie

figura 26 arborează în mod normal vasele cervicale. Pe măsură ce vasele normale se împart, calibrul lor scade progresiv în dimensiune.

colposcopy

Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

colposcopy

Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

colposcopy

Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

cervical cancer

Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer („corkscrew”, „noodlelike”, „rootlike” and „hairpin” patterns).

colposcopy

Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

colposcopy

Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, „spaghetti” like appearance.

colposcopie

figura 33 vase atipice de cancer invaziv (aparențe”root like” și „virgule”)

colposcopie

figura 34 vasele atipice de cancer invaziv (cresc paradoxal în dimensiune pe măsură ce se separă) cu modele bizare.

leucoplazie și keratoză

dacă epiteliul scuamos are plăci de keratină pe suprafața sa, lumina nu poate traversa celulele epiteliale și ajunge la sângele vaselor din lamina propria. Astfel, în loc să fie roșie, imaginea vizuală este o placă albă (figurile 35, 36).colposcopie

figura 35 baza histologică pentru leucoplazie

cancer de col uterin

figura 36 imagine colposcopică a unui cancer de col uterin invaziv scuamos. Buza posterioară a colului uterin este acoperită cu keratină.

deoarece leucoplazia (placa albă) este vizibilă înainte de aplicarea soluției de acid acetic, aceasta este diferențiată de epiteliul acetowhite care apare alb numai după aplicarea acidului acetic.

modelul suprafeței și marginile leziunilor

modelul suprafeței leziunii poate fi neted sau neregulat. Cu excepția leziunilor condilomatoase, neregularitatea suprafeței indică o boală sau o invazie de grad înalt.

cu o severitate crescândă a leziunii, definiția marginii (marginea leziunii) devine mai clară.

leziunile Condilomatoase pot varia în conturul suprafeței, de la leziuni plane cu punctație fină, până la zone ușor ridicate cu asperități, până la condylomata acuminata floridă, exofitică (figurile 7, 8, 37).

colposcopie

figura 37 condilomul Exofitic acuminat al colului uterin.

în LSILs non-condilom, contururile suprafeței sunt de obicei plane. Marginile pot fi indistincte, cu modificările acetowhite observate la joncțiunea squamocolumnară care se estompează în culoarea de fundal a epiteliului scuamos Matur (figurile 38, 39). Marginile pot apărea, de asemenea, neregulate, spre deosebire de marginile ascuțite și drepte ale HSILs (figura 40).

cu CIN de grad înalt, este prezent un număr scăzut de desmosomi, contabilizând astfel constatarea marginilor de peeling și a eroziunilor adevărate (figura 41). Epiteliul este de fapt decojirea membranei subiacente, producând eroziune sau margine de leziune laminată.

pot exista mai multe borduri vizibile în zona de transformare. Aceste din urmă „frontiere interne” pot delimita zonele CIN de grad înalt în contextul unor modificări de grad inferior (Figura 11).

HPV - LSIL

Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

HPV - LSIL

Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). În stânga, LSIL cu acetowhiteness ușoară și margini mai bine definite (săgeata albastră)

HPV - HSIL

figura 40 margini bine definite ale unui HSIL. Epiteliu alb gros, absența vaselor.

HPV - HSIL

figura 41 HSIL: detașarea epiteliului de suprafață, datorită lipsei desmosomilor la nivelul membranei bazale. Epiteliu alb gros, leziune care intră în canal.

evaluarea caracteristicilor semnificative ale leziunilor

imaginile de mai sus ale leucoplaziei, epiteliului acetowhite, puncției, modelului mozaic și vaselor de sânge atipice, precum și topografia leziunii, dimensiunea leziunii, marginile acesteia și modelul de suprafață sunt vocabularul descriptiv de bază al metodei colposcopice. Orice proces care crește producția de keratină, crește diviziunea celulară, crește modificările vasculare și produce noi vase de sânge poate provoca oricare dintre imaginile de mai sus. Astfel, metaplazia, infecția, inflamația, regenerarea, reparațiile și, cel mai important, neoplazia pot produce aceste modificări. După cum vom vedea ulterior, modificările neoplaziei se pot distinge în cea mai mare parte de modificările mai puțin importante care cauzează aceste diverse apariții colposcopice. Un colposcopist calificat ar trebui să poată distinge modificările minore de cele majore, luând în considerare o gamă mai largă de caracteristici de mai sus în formarea unui diagnostic.

caracteristicile colposcopice ale diferitelor etape ale metaplaziei

dacă mucoasa scuamoasă constă din celule metaplastice imature, imaginea colposcopică va diferi de cea normală. Epiteliul metaplastic umple toate fisurile și pliurile epiteliului columnar (figura 42). Prin comprimarea simetrică a acestor structuri vasculare, se dezvoltă punctarea.

colposcopiecolposcopiecolposcopiecolposcopie

figura 42(A, B, C, D) baza histologică pentru metaplazie

celulele mucoasei metaplazice imature conțin cantități crescute de ADN nuclear, au citoplasmă mai densă decât cea normală și raporturi citoplasmatice nucleare crescute. În consecință, capacitatea luminii de a trece prin epiteliu va fi diminuată, iar rezultatul va fi o opacitate sau o albă a suprafeței. Este important ca aceste modificări fiziologice să fie diferențiate de CIN. În caz contrar, o biopsie este obligatorie. Caracteristicile metaplaziei sunt prezentate în figurile 43-46.

colposcopie

figura 43 imagine colposcopică a metaplaziei scuamoase imature. Epiteliu alb translucid și mozaic invers.

colposcopie

figura 44 metaplazie imatură. Epiteliu alb translucid, punctare fină și mozaic.

colposcopie

figura 45 metaplazia pacientului imaginii anterioare într-o etapă ulterioară.

col uterin

figura 46 același pacient ca în cele două imagini anterioare. Epiteliul scuamos aproape Matur acoperă suprafața exterioară a colului uterin.

testul Schiller

când soluția de iod este aplicată pe epiteliul scuamos normal, se dezvoltă o pată maronie datorită conținutului inerent de glicogen. Majoritatea leziunilor CIN sunt iodate negative(în special leziunile CIN3) (figura 47). Acesta este testul lui Schiller. Din păcate, deși testul este sensibil, specificitatea sa este scăzută, deoarece unele boli non-premaligne, în special metaplazia, pot fi Schiller pozitive (fără colorare) (figura 48). Testul poate fi utilizat în urma colposcopiei cu acid acetic, deși mulți colposcopiști experimentați consideră că adaugă puțin la evaluarea lor. Cu toate acestea, este deosebit de util pentru colposcopiștii neexperimentați ca o verificare a zonelor de anomalie nerecunoscute anterior și pentru delimitarea marjelor înainte de tratament.

HPV - CIN3HPV - CIN3

figura 47 a) leziunea CIN3 după aplicarea acidului acetic și B) după aplicarea soluției de iod.

cervixcervix

figura 48 A) epiteliu Metaplastic după aplicarea acidului acetic și B) după aplicarea soluției de iod.

etapele de bază ale examinării colposcopice a colului uterin

examinarea colposcopică a colului uterin constă în patru sarcini distincte și ordonate: vizualizare, evaluare, eșantionare și Corelare. Colposcopiștii obțin inițial o vizualizare adecvată a colului uterin; evaluați zona de transformare, reperele normale (în principal joncțiunea scuamoasă – coloană) și orice epiteliu anormal și eșantionați selectiv zonele de neoplazie posibilă, așa cum este indicat. Colposcopistul trebuie să identifice leziunile atipice și să evalueze caracteristicile acestora. În cele din urmă, colposcopiștii trebuie să coreleze impresia lor colposcopică cu frotiul inițial Papanicolaou și rezultatele eșantionării lor histologice pentru a determina un management adecvat.

un raport colposcopic ar trebui să identifice distribuția zonelor anormale cu caracteristicile lor colposcopice și gradarea colposcopică. Astfel, colposcopiștii trebuie să formeze impresii colposcopice pe baza diferitelor caracteristici epiteliale macroscopice din același țesut.

aceste caracteristici colposcopice includ:

  • tonul culorii și opacitatea leziunii cervicale atât înainte, cât și după utilizarea soluției de acid acetic 5%
  • durata răspunsului fiziologic la o soluție de acid acetic 5%
  • conturul suprafeței și topografia leziunii
  • forma și caracterul marginilor leziunii (claritatea demarcării)
  • modele vasculare: prezența vaselor de sânge, diametrul, modelul și caracteristicile lor de ramificare; distanța dintre capilarele adiacente

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.