Básica Colposcopic Imagens

(Histológica base para colposcopic descobertas)

O Epitélio Normal

Se uma faixa normal do epitélio escamoso, estratificado é interposta entre a luz forte do colposcópio e a observação do olho, a imagem formada é o resultado da luz deslocação superficial glycogenated células e basal camadas de células escamosas da mucosa para chegar a lâmina própria subjacente. Assim, a imagem refletida será influenciada pela presença de glóbulos vermelhos intravasculares e estará no intervalo de cores vermelho. O mais espesso o epitélio, o mais pálido o tom vermelho. O mais fino o epitélio, o mais vermelho a imagem; normalmente, nenhum vaso sanguíneo se estende para o epitélio, exceto para aqueles nas papilas estromais confinados à zona basal do epitélio.

em cada uma das estruturas videiras do epitélio colunar, há um feixe de capilares que são separados do observador por apenas uma camada de células colunares. Isto explica porque o epitélio colunar parece intensamente vermelho a olho nu (figuras 1,2).

epitélio

Figura 1 Histológica base para colposcopic vista escamoso e colunar epitélio do colo do útero.

colposcopia

Figura 2 Colposcopic vista: colunar do colo do epitélio no centro olhando intensamente vermelho e maduro epitélio escamoso na periferia. Observe vasos cervicais finos acima de um quisto nabotiano na parte inferior esquerda da fotografia.a morfologia colposcópica da CIN protuberante do epitélio atípico depende de uma série de factores. Estes incluem:

  1. espessura do epitélio-um resultado do número de células e sua maturação.variações no padrão dos vasos sanguíneos.alterações no contorno da superfície e alterações associadas no epitélio de cobertura (queratinização).quando o epitélio cervical aparece grosseiramente normal, mas fica branco após a aplicação da solução de ácido acético (3-5%), as áreas brancas são chamadas de epitélio acetowhite.não é claro como funciona o ácido acético como agente de contraste. Pode modificar proteínas celulares, incluindo citoqueratinas e proteínas nucleares. A microscopia Confocal antes e depois da aplicação do ácido acético demonstrou um aumento do sinal nuclear, o que implica um aumento da dispersão de luz por material nuclear. Por último, acredita-se (mas ainda não provou) que o ácido acético desidrata a célula, que é deixada com organelas, filamentos de citoesqueleto, e proteínas nucleares. Desta forma, o tecido parece mais “denso”. As células epiteliais anormais contêm uma quantidade aumentada de proteína, e a aplicação de ácido acético diluído resulta na sobreposição dos núcleos aumentados. A luz não é capaz de passar pelo epitélio e é refletida de volta no colposcopista, parecendo branco.

    pode haver vários graus de acetowhiteness, dependendo da espessura epitelial e grau de ampliação e densidade nuclear.a alteração é transitória e reversível. Pode ser renovado com a reaplicação do ácido acético. A intensidade da brancura, a sua velocidade de aparência, a sua duração e a rapidez do seu desaparecimento estão todas relacionadas com o número de células imaturas, anormais ou neoplásicas. Quanto maior o número de tais células, mais intensa a brancura, mais rápida a mudança se desenvolverá, e mais longa a sua duração.

    as alterações de acetowhite são as mais importantes de todas as características colposcópicas porque estão associadas com todos os graus de CIN.

    Colposcopistas avaliam a cor e densidade da reação de acetowhite para avaliar a gravidade da lesão. O epitélio acetowhita varia de um branco pálido ou brilhante (metaplasia imatura e alterações de baixo grau) a um branco cinzento denso (lesões de alto grau). A cor é um pouco subjetiva, e portanto pode ser difícil de classificar. Variações de branco pode ser ainda mais difícil de descrever. O brilho também pode influenciar a determinação da cor. O dilema da descrição da cor é ainda mais afetado pelas variadas fontes de iluminação para colposcópios, que emitem comprimentos de onda ligeiramente diferentes ou tons de luz branca (figuras 3-10).

    hpv

    Figura 3 Acetowhite epitélio de imaturos de metaplasia escamosa ( reflexos de luz na parte superior da foto).

    colposcopy

    Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

    colposcopy

    Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

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    Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

    colposcopy

    Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

    colposcopy

    Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

    HSIL - CIN3

    Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

    HPV - HSIL

    Figura 10 Acetowhite epitélio de HSIL. Acetowhiteness opaco. A lesão é claro demarcada do normal ao redor epitélio escamoso)

    Como você pode ver na figura 11, é possível ter diferentes graus de acetowhiteness dentro da mesma lesão, com periférico fraco acetowhite alterar acompanhado por uma central densa acetowhite reação. Este achado é conhecido como uma margem interna, e pode estar associado com lesões significativas de alto grau.

    HPV - CIN1

    Figura 11. “Lesão dentro de uma lesão” (branca densa de uma lesão de CIN3 no centro perto do so cervical, acetowhiteness fraco na periferia – CIN1)

    nem todo o epitélio que transforma acetowhite é anormal. Qualquer célula com um núcleo aumentado, tais como células metaplásticas ou células traumatizadas por infecção ou fricção (mudanças regenerativas) pode apresentar vários graus de acetowhiteness. A intensidade de acetowhiteness nem sempre está correlacionada com a gravidade da lesão: Condiloma pode ter uma aparência branca marcante de início muito rápido, enquanto que os tecidos que abrigam CIN3 ou alterações microinvasivas podem parecer uma cor branca espessa ou uma cor acinzentada, respectivamente. Assim, pode ser impossível diferenciar entre resultados benignos e neoplásicos, em qualquer caso, e biópsia é a única solução, sempre que o colposcopista não pode ser certo.é importante determinar se a reação de acetowhite está presente no epitélio escamoso ou colunar. Se o epitélio colunar apresentar uma reacção acetowhite, pode representar um epitélio metaplásico normal (figuras 12, 13), um epitélio metaplásico atípico (Figura 14) ou uma anomalia epitelial glandular (Figura 15). Se a neoplasia intra-epitelial está presente no SO de uma cripta glandular, ela pode aparecer como uma abertura da glândula branca algemada. Estas aberturas da glândula algemada devem ser facilmente distinguidas da borda fraca do epitélio metaplásico em torno das aberturas normais das glândulas.

    colposcopia

    Figura 12 Normal metaplasia em um estágio inicial.

    colposcopia

    Figura 13 metaplasia Normal numa fase tardia.

    HPV -CIN2

    Figura 14 Metaplastic epitélio (setas pequenas), abrangendo as áreas de epitélio cilíndrico (imaturos metaplasia escamosa). Uma lesão de CIN2 (seta grande) numa área de epitélio metaplásico. Repare na acetowhiteness translúcida do epitélio metaplásico e na acetowhiteness opaca da lesão de CIN2.

    câncer de colo de útero

    Figura 15 adenocarcinoma Cervical. A imagem é bastante diferente da metaplasia normal.se combinarmos um bloco com células escamosas com uma alteração na vascularidade em que os vasos sanguíneos, em vez de estarem confinados à lâmina propria, se estendem à superfície do epitélio, será identificado um padrão distinto chamado pontuação. Após a aplicação do ácido acético, as pontas dos vasos serão vistas colposcopicamente como pontos vermelhos perfurando o epitélio acetowhite (Figura 16 A, b, c).

    colposcopiacolposcopiacolposcopia

    Figura 16 (a, b, c) Histológicas base e colposcopic imagem de punctation.se a vasculatura não atinge a superfície, porém, mas se estende apenas parcialmente através do epitélio, forma uma rede cesta em torno dos blocos de células imaturas e uma imagem colposcópica distinta chamada estrutura mosaica segue. Após a aplicação do ácido acético, a parte superior do conjunto de recipientes que rodeia os blocos anormais de células é identificada como uma linha vermelha. A aparência é reminiscente de azulejos em um chão e, assim, o termo “mosaico” é usado para descrever a imagem (figura 17 a, b, c).

    colposcopiacolposcopiacolposcopia

    Figura 17 (a, b, c) Histológicas base e colposcopic imagem do mosaico

    Punctation e mosaico pode ser visto em normal e anormal epitélio cervical. Os vasos anormais podem ser visualizados com uma luz sem Vermelho (filtrada com verde).exemplos de epitélio não neoplásico exibindo pontuação, mosaico ou ambos incluem condições inflamatórias tais como tricomoníase, gonorreia ou infecção clamidiosa ou metaplasia escamosa imatura muito activa. Se a pontuação ou mosaico não está localizado em um campo de epitélio acetowhita, é improvável que esteja associado com CIN.a Figura 18 mostra o início de metaplasia escamosa atípica. As estruturas vasculares não estão conectadas, e o epitélio metaplástico preenche completamente as dobras e fissuras do epitélio colunar. Colposcopicamente, vemos campos avermelhados separados por bordas esbranquiçadas; este achado colposcópico é chamado mosaico inverso.

    HPV - LSIL

    Figura 18-Avermelhado campos separados por esbranquiçadas fronteiras (reverse padrão de mosaico). LSIL numa área de metaplasia imatura. Repare nas lesões da EIIL por satélite no epitélio escamoso Maduro.

    o padrão de pontuação ou mosaico é descrito como Fino ou grosso. Se os vasos são finos em Calibre, regulares, e localizados próximos (pequena distância intercapilar), é mais provável que os padrões representam um processo benigno (metaplasia) ou CIN de baixo grau (figuras 19, 20).

    Se a distância intercapilar dos vasos é aumentada e eles são mais grossos na aparência, o grau da lesão é geralmente mais grave, e é improvável que um processo benigno está presente. Geralmente, a distância entre os laços Capilares (distância intercapilar) aumenta à medida que a quantidade de proliferação celular aumenta. Como tal, quanto maior o grau de CIN, maior a distância entre os loops Capilares. A pontuação grosseira, vista em HSIL, é caracterizada por grandes pontos de tamanho irregular que podem aparecer acima da superfície epitelial. A distância intercapilar é aumentada e o espaçamento é irregular (figuras 21-23).a produção continuada de factores angiogénicos na presença de produção celular persistente resulta num maior crescimento vascular. Os laços Capilares começam a arborizar e a coalescer sob a superfície. O mosaicismo é uma progressão natural da pontuação, e é comum ver evidências de pontos pontuados adjacentes a ou dentro de uma área do mosaicismo. Os mosaicos apresentam formas irregulares e tamanhos variáveis (figuras 24 e 25).

    colposcopy

    Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

    HPV - LSIL

    Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

    HPV - CIN3

    Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

    HPV - CIN3

    Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

    HPV - HSIL

    Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

    colposcopy

    Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

    colposcopia

    Figura 25 Grossa punctation (filtro verde). Observe o grande calibre dos vasos, diâmetros variáveis e assimetria. Note-se também, o aparecimento de pequenas embarcações de superfície atípicas (diagnóstico final: Microinvasão).

    deve ser enfatizado que muitas lesões pré-invasivas não possuem vasos anormais e são identificadas apenas pela presença de epitélio acetowhita (figuras 9, 10, 11).o epitélio neoplásico tem elevadas necessidades metabólicas, mas o seu próprio crescimento comprime os vasos que o fornecem. Os tumores não podem crescer além de algumas centenas de milhares de células a menos que novos capilares se desenvolvam. Este processo de formação de novos vasos pelo tumor é chamado angiogênese. Estas naves não exibem os padrões normais de naves arborizantes.à medida que os vasos normais se dividem, o seu calibre diminui progressivamente. As figuras 26-29 são fotografias colposcópicas de vasos cervicais normais.os navios atípicos podem, paradoxalmente, aumentar de tamanho à medida que se separam. Isto porque, para acompanhar a expansão contínua do tumor, os vasos recém-estabelecidos perdem seus padrões de ramificação consistentes e são agora dispostos de forma aleatória, como você pode ver na Figura 30 (imagem colposcópica de um câncer de células escamosas do colo do útero).os recipientes atípicos não têm um aspecto uniforme. Estes vasos não arborizantes são reconhecidos colposcopicamente como tendo” saca-rolhas”,” vírgula”,” noodlelike”,” rootlike “ou” hairpin ” padrões (figuras 31-34).o termo “vasos atípicos” é considerado patognomónico de impressão colposcópica de carcinoma e deve ser utilizado com precaução. Se padrões angiogênicos incomuns são vistos que não implicam necessariamente malignidade, então outros descritores devem ser usados, em um relatório de colposcopia.

    colposcopia

    Figura 26 Normalmente arborizing cervical vasos sanguíneos. À medida que os vasos normais se dividem, o seu calibre diminui progressivamente.

    colposcopy

    Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

    colposcopy

    Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

    colposcopy

    Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

    cervical cancer

    Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer (“corkscrew”, “noodlelike”, “rootlike” and “hairpin” patterns).

    colposcopy

    Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

    colposcopy

    Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, “spaghetti” like appearance.

    colposcopia

    Figura 33 Atípico vasos de câncer invasivo (“raiz ” como” e “vírgulas” aparições)

    colposcopia

    Figura 34 Atípico vasos de câncer invasivo (que, paradoxalmente, aumentar de tamanho à medida que eles se separam) com o bizarro padrões. leucoplasia e queratose se o epitélio escamoso tem placas de queratina na sua superfície, a luz não pode atravessar as células epiteliais e atingir o sangue dos vasos na propria lâmina. Assim, ao invés de ser vermelha, a imagem visual é uma placa branca (figuras 35, 36).colposcopia

    Figura 35 Histológica base para a leucoplasia

    câncer de colo de útero

    Figura 36 Colposcopic imagem de um carcinoma invasivo do colo do útero. O lábio posterior do colo do útero está coberto de queratina.devido à presença de leucoplasia (placa branca) antes da aplicação da solução de ácido acético, é diferenciada do epitélio acetowhita que aparece branco apenas após a aplicação do ácido acético.padrão superficial e margens das lesões O padrão superficial da lesão pode ser liso ou irregular. Com excepção das lesões condilomatosas, a irregularidade superficial é indicativa de doença ou invasão de alto grau.com o aumento da gravidade da lesão, a definição da aresta (margem da lesão) torna-se mais nítida.as lesões Condilomatosas podem variar no contorno da superfície, desde lesões planas com pontuação fina, até áreas ligeiramente elevadas com asperidades, até condilomata acuminata Florida e exofítica (figuras 7, 8 e 37).

    colposcopia

    Figura 37 Exophytic do condiloma condiloma do colo do útero.

    em Isis não condilomas, os contornos da superfície são geralmente planos. As margens podem ser indistintas, com as mudanças de acetowhite notadas na junção squamocolunar desvanecendo-se na cor de fundo do epitélio escamoso Maduro (figuras 38, 39). As margens também podem parecer irregulares, ao contrário das margens pontiagudas e rectas dos HSILs (figura 40).

    com CIN de alto grau, um número reduzido de desmossomas está presente, sendo assim responsável pela descoberta de bordas de peeling e erosões verdadeiras (figura 41). O epitélio é na verdade descascado da membrana subjacente, produzindo erosão ou margem de lesão laminada.

    pode haver mais de uma fronteira aparente dentro da zona de transformação. Estas últimas “fronteiras internas” podem delimitar zonas de CIN de alto grau num contexto de alterações de grau inferior (Figura 11).

    HPV - LSIL

    Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

    HPV - LSIL

    Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). À esquerda, LSIL com leve acetowhiteness e melhor definidas margens (seta azul).

    HPV - HSIL

    Figura 40 Bem definidas as margens de um HSIL. Epitélio branco espesso, ausência de vasos.

    HPV - HSIL

    Figura 41 HSIL: Descolamento da superfície do epitélio, devido à falta de desmosomes na membrana basal. Epitélio branco espesso, lesão a entrar no canal.

    Avaliação das características importantes das lesões

    O acima imagens da leucoplasia, acetowhite epitélio, punctation, mosaico, atípico e de vasos sanguíneos, bem como a topografia da lesão, tamanho da lesão, suas margens e padrão de superfície são a base descritiva do vocabulário do colposcopic método. Qualquer processo que aumente a produção de queratina, aumente a divisão celular, aumente as mudanças vasculares,e produza novos vasos sanguíneos pode causar qualquer uma das imagens acima. Assim, metaplasia, infecção, inflamação, regeneração, reparos e, mais importante, neoplasia pode produzir estas alterações. Como veremos mais adiante, as mudanças da neoplasia podem, em grande parte, ser distinguidas das mudanças menos importantes que causam essas várias aparências colposcópicas. Um colposcopista qualificado deve ser capaz de distinguir pequenas de grandes mudanças, considerando uma gama mais ampla das características acima na formação de um diagnóstico.características Colposcópicas das diferentes fases da metaplasia se a mucosa escamosa consistir em células metaplásicas imaturas, a imagem colposcópica será diferente da normal. O epitélio metaplástico preenche todas as fissuras e dobras do epitélio colunar (figura 42). Por compressão simétrica destas estruturas vasculares, a pontuação desenvolve-se.

    colposcopiacolposcopiacolposcopiacolposcopia

    Figura 42(a, b, c, d) Histológica base para a metaplasia

    As células de imaturo metaplastic mucosa conter aumento da quantidade de DNA nuclear, tem mais denso do que o normal citoplasma e o aumento nuclear: citoplasmática de proporções. Consequentemente, a capacidade da luz para passar através do epitélio será diminuída, e o resultado será uma opacidade ou brancura da superfície. É importante que estas alterações fisiológicas sejam diferenciadas do CIN. Caso contrário, a biopsia é obrigatória. As características da metaplasia são descritas nas figuras 43 a 46.

    colposcopia

    Figura 43 Colposcopic imagem de imaturos de metaplasia escamosa. Epitélio branco translúcido e mosaico inverso.

    colposcopia

    Figura 44 metaplasia Imatura. Epitélio branco translúcido, pontuação fina e mosaico.

    colposcopia

    Figura 45 Metaplasia do paciente da figura anterior em um estágio posterior.

    colo

    Figura 46 Mesmo paciente, como no anterior, duas imagens. Epitélio escamoso quase Maduro cobre a superfície externa do colo do útero.quando a solução de iodo é aplicada ao epitélio escamoso normal, desenvolve-se uma coloração acastanhada devido ao teor de glicogénio inerente. A maioria das lesões da CIN são negativas ao iodo (especialmente as lesões CIN3)(figura 47). Este é o teste do Schiller. Infelizmente, embora o teste seja sensível, sua especificidade é baixa, já que algumas doenças não pré-malignas, especialmente metaplasia, podem ser positivas para Schiller (sem manchas) (figura 48). O teste pode ser usado após colposcopia de ácido acético, embora muitos colposcopistas experientes achem que pouco acrescenta à sua avaliação. No entanto, é particularmente útil para colposcopistas inexperientes como uma verificação para áreas previamente não reconhecidas de anormalidade e para delinear margens antes do tratamento.

    HPV - CIN3HPV - CIN3

    Figura 47) CIN3 lesão após aplicação de ácido acético e b) após a aplicação de solução de iodo.

    colocolo

    Figura 48 a) Metaplastic epitélio após aplicação de ácido acético e b) após a aplicação de solução de iodo.o exame colposcópico do colo uterino consiste em quatro tarefas distintas e ordenadas: visualização, avaliação, amostragem e correlação. Os colposcopistas inicialmente obtêm a visualização adequada do colo do útero; avaliar a zona de transformação, os marcos normais (Principalmente a junção escamosa – colunar) e qualquer epitélio anormal, e amostras seletivas de possíveis neoplasias, como indicado. O colposcopista deve identificar lesões atípicas e avaliar suas características. Finalmente, os colposcopistas devem correlacionar sua impressão colposcópica com o esfregaço Papanicolaou inicial e os resultados de sua amostragem histológica para determinar o manejo adequado.um relatório colposcópico deve identificar a distribuição de áreas anormais com as suas características colposcópicas e a sua classificação colposcópica. Assim, os colposcopistas devem formar impressões colposcópicas baseadas em diferentes características macroscópicas epiteliais dentro do mesmo tecido.

    Estas colposcopic características incluem:

    • O tom da cor e a opacidade da lesão cervical antes e após a utilização da solução de ácido acético a 5%
    • duração da resposta fisiológica a 5% de solução de ácido acético
    • superfície de contorno e a topografia da lesão
    • a forma e o caráter da lesão margens (clareza de demarcação)
    • vascular padrões: a presença de vasos sanguíneos, o seu diâmetro, padrão e características de ramificação; distância entre Capilares adjacentes

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