Przegląd kardiochirurgii

Kardiochirurgia tradycyjnie jest technicznie wymagającą specjalnością, która często obejmuje leczenie pacjentów ze znaczącymi chorobami współistniejącymi. Podejście sternotomii, chociaż uważane za najbardziej wszechstronne nacięcie, ma pewne wady, w tym dłuższe nacięcie, pooperacyjne środki ostrożności mostka i potencjalnie dłuższa hospitalizacja i powrót do zdrowia; w związku z tym konieczne jest zminimalizowanie podejścia chirurgicznego. Od czasu wprowadzenia minimalnie inwazyjnej kardiochirurgii w 1995 r.zastosowanie systemów zrobotyzowanych zyskało popularność. Najczęstsze zastosowania robotyki były pojedyncze i podwójne naczynie pomostowania tętnic wieńcowych przeszczepu (CABG), zastawki mitralnej (MV) wymiana, i, w znacznie niższej częstotliwości, wycięcie guzów lewego przedsionka i naprawa ubytku przegrody przedsionkowej (ASD). Dzięki doskonałym wskaźnikom naprawy SN, minimalnej potrzebie reinterwencji wieńcowej i znikająco niskiemu profilowi chorobowości, chirurgia robotyczna została przyjęta przez rosnącą liczbę chirurgów w swoich praktykach. Kilka badań wykazało znamienną redukcję długości pobytu, powikłań i śmiertelności u pacjentów, którzy przeszli kardiochirurgię wspomaganą mechanicznie w porównaniu z pacjentami, którzy przeszli kardiochirurgię bez użycia robota.1,2

naprawa SN

dwie dekady po pierwszej zgłoszonej automatycznej wymianie SN,3,4 Kilka badań przedstawiających dane z jednocentrowych doświadczeń i krajowych baz danych wykazało skuteczność i wykonalność tej procedury.5,6 zazwyczaj strategia operacyjna obejmuje kaniulację kości udowej w celu obejścia krążeniowo-oddechowego (CPB), rozmieszczenie ramion robota przez nacięcia 8-12 mm w prawej klatce piersiowej oraz zaciskanie krzyżowe aorty za pomocą zacisku Chitwood (Scanlan International, Inc; St Paul, MN) lub endoaortic balloon occlusion. Niedawne wielkoformatowe badanie w klinice Cleveland clinic7 wykazało krótkoterminowe wyniki u pierwszych 1000 pacjentów poddawanych zrobotyzowanej pierwotnej operacji SN. Prawie wszyscy pacjenci w kohorcie mieli ciężką niedomykalność mitralną (jeden miał zwężenie zastawki mitralnej, a jeden miał fibroelastoma). Pojedyncze wypadanie płatów tylnych obserwowano u 80%, pojedyncze wypadanie płatów przednich U 2, 5%, a pojedyncze wypadanie płatów dwuliściennych U 17%. Po pierwszych 200 przypadkach, zarówno CPB, jak i aorty czasy zacisku krzyżowego ustabilizowały się odpowiednio na około 120 minut i 80 minut. Jednoczesne zabiegi wykonywane w czasie operacji obejmowały ablację migotania przedsionków u 7,2%, zamknięcie ASD u 9% i naprawę zastawki trójdzielnej u 0,2%. Wskaźnik naprawy MV wyniósł 99,5%. Współczynnik konwersji do częściowej lub pełnej sternotomii wynosił 2%, przy 2,3% współczynniku konwersji do mini-torakotomii. Śmiertelność operacyjna wynosiła 0.1%, a częstość uderzeń wynosiła 1,4%. Podobne wyniki zaobserwowano w innym dużym badaniu kohortowym przeprowadzonym przez Murphy i wsp.8 w Atlancie, z 1257 kolejnych pacjentów poddawanych zrobotyzowanym izolowanym zabiegom MV przy użyciu bardziej zaawansowanego bocznego podejścia endoskopowego z techniką robotyki. Do kohorty pacjentów zaliczano osoby ze znacznie większą współwystępowością niż w badaniu Cleveland Clinic. Jednak średnia konwersja do otwartej sternotomii była nadal mniejsza niż 5%, współczynnik naprawy MV wynosił 93%, a średnie czasy CPB i zacisku krzyżowego aorty wynosiły odpowiednio 144 minuty i 82 minuty. Częstość występowania pooperacyjnego migotania przedsionków była porównywalna z częstością operacji otwartych u 12, 5% pacjentów.9,10 konieczność ponownej operacji wystąpiła u 2,6% pacjentów, a krwawienie u 1,7%. Wszystkie inne powikłania miały wskaźnik mniejszy niż 1%. Ponadto skumulowane przeżycie było większe niż obserwowane w literaturze u pacjentów z ciężką niedokrwienną niedomykalnością mitralną poddawanych otwartej naprawie lub wymianie SN.11

CABG

od czasu przełomowej publikacji pierwszego z powodzeniem wykonanego całkowicie endoskopowego pomostowania tętnic wieńcowych 12 stosowanie małoinwazyjnych technik rewaskularyzacji tętnic wieńcowych rośnie z obiecującymi wynikami. Badanie przeprowadzone przez Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database w latach 2006-2012 wykazało wzrost liczby robotycznie wspomaganych CABG i nie stwierdzono różnicy w śmiertelności okołooperacyjnej w porównaniu z nie-robotycznymi CABG.13 In 2013, Bonaros et al. zaprezentowano wyniki 500 przypadków zrobotyzowanych, całkowicie endoskopowych operacji pomostowania tętnic wieńcowych.14 zastosowano modele da Vinci S I Si (Intuitive Surgical, Inc; Sunnyvale, CA); do lewej klatki piersiowej (lub prawej klatki piersiowej, jeśli była wszczepiana prawa tętnica wieńcowa) wprowadzono 3 1-cm otwory (ryc. 1-2). Arrested Heart totally endoscopic coronary artery bypass zastosowano w 78%, a bijące serce totally endoscopic coronary artery bypass zastosowano w 22%. W przypadku zatrzymania serca całkowicie endoskopowego bypassu tętnic wieńcowych wprowadzono CPB kości udowej. Całkowicie endoskopowe obejście tętnic wieńcowych wykonano u 67%, 30%, 3% i 0,2% pacjentów. Współczynnik powodzenia wynosił 80%, a współczynnik bezpieczeństwa 95%, z konwersją na sternotomię u 10% pacjentów. Niedawna metaanaliza 2947 pacjentów poddawanych robotycznemu pomostowaniu tętnic wieńcowych (1482 całkowicie endoskopowe pomostowanie tętnic wieńcowych; 1465 nie całkowicie endoskopowe pomostowanie tętnic wieńcowych) wykazała 30-dniowy wskaźnik śmiertelności wynoszący 0,3% dla nie całkowicie endoskopowego pomostowania tętnic wieńcowych i 0,9% dla całkowicie endoskopowego pomostowania tętnic wieńcowych. Jednakże, jeśli chodzi o późną śmiertelność, wskaźnik wynosił 3,2% dla nie-całkowicie endoskopowego pomostowania tętnic wieńcowych i 2,4% dla całkowicie endoskopowego pomostowania tętnic wieńcowych.15 dodatkowo metaanaliza 16 badań Wang et al. stwierdził, że wykorzystanie robotyki w CABG nie prowadzi do wzrostu śmiertelności, poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych i mózgowo-naczyniowych ani konieczności ponownej interwencji.Poza podobnym lub potencjalnie niższym wskaźnikiem śmiertelności w porównaniu do operacji otwartych, zastosowanie systemów zrobotyzowanych w CABG zapewnia pewne korzyści. Ze względu na mniej inwazyjny charakter robotyczny CABG jest związany z niskim wskaźnikiem infekcji rany (0,3%), co jest ważne ze względu na fakt, że pacjenci wymagający rewaskularyzacji wieńcowej zwykle mają wskaźniki masy ciała >25 kg/m2 i cukrzycę. Te dwa parametry są znane jako czynniki ryzyka zakażenia rany po operacji w tradycyjnej CABG.17

Rysunek 1

Rysunek 1
×

Rysunek 1

Rysunek 1
Zdjęcie dzięki uprzejmości autora, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Figure 2: Robotic Mitral Valve Repair Ports

Figure 2
×

Figure 2

Figure 2
Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

wniosek

zastosowanie robotyki w kardiochirurgii wiąże się z niską śmiertelnością i zachorowalnością w porównaniu z tradycyjną sternotomią. W związku z tym wykorzystanie technologii zrobotyzowanej w dziedzinie kardiochirurgii (CABG, zastąpienie SN, resekcja guza i naprawa ASD) stale rośnie. Przewidujemy, że wiele dobrze udokumentowanych zalet minimalnie inwazyjnego podejścia będzie nadal napędzać przyjęcie chirurgii zrobotyzowanej w przyszłości.

  1. Yanagawa F, Perez M, Bell T, Grim R, Martin J, Ahuja V. Krytyczne wyniki w Nierobotic vs Robot-Assisted Cardiac Surgery. JAMA Surg 2015;150: 771-7.
  2. Deeba S, Aggarwal R, Sains P, et al. Cardiac robotics: a review and St. Mary ’ s experience. Int J Med Robot 2006; 2: 16-20.
  3. Carpentier a, Loulmet D, Carpentier A, et al. Operacja na otwartym sercu pod videochirurgii i minithoracotomy. Pierwszy przypadek (zastawki mitralnej) działa z powodzeniem. C R Acad sci III 1996; 319: 219-23.
  4. Falk V, Walther T, Autschbach R, Diegeler a, Battellini R, Mohr FW. Małoinwazyjna operacja solowej zastawki mitralnej wspomagana przez robota. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115: 470-1.
  5. Paul S, Isaacs AJ, Jalbert J, et al. Analiza populacyjna naprawy zastawki mitralnej wspomaganej przez robotykę. Ann Thorac Surg 2015; 99: 1546-53.
  6. Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov AM, et al. Zrobotyzowana naprawa wypadania tylnej zastawki mitralnej a metody konwencjonalne: potencjał zrealizowany. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141: 72-80.
  7. Gillinov AM, Mihaljevic T, Javadikasgari h, et al. Wczesne wyniki robotycznie wspomaganej operacji zastawki mitralnej: Analiza pierwszych 1000 przypadków. J Thorac Cardiovasc Surg 2018;155: 82-91.e2.
  8. Murphy DA, Moss E, Binongo J, et al. Rozszerzająca się rola Robotyki endoskopowej w chirurgii zastawki mitralnej: 1257 kolejnych zabiegów. Ann Thorac Surg 2015;100: 1675-81.
  9. Magruder JT, Collica S, Belmustakov s, et al. Czynniki predykcyjne migotania przedsionków o późnym początku po wyizolowanej naprawie zastawki mitralnej u pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową. J Card Surg 2016; 31: 486-92.
  10. Gregers E, Ahlberg G, Christensen T, et al. Głębokie sekwencjonowanie pacjentów z migotaniem przedsionków z niedomykalnością zastawki mitralnej nie wykazuje dowodów na mozaicyzm, ale ujawnia nowe rzadkie warianty linii zarodkowej. Rytm Serca 2017;14: 1531-8.
  11. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al. Dwuletnie wyniki leczenia chirurgicznego ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności mitralnej. N Engl J Med 2016; 374: 344-53.
  12. Loulmet D, Carpentier A, d ’ Attellis N, et al. Endoskopowe wszczepienie pomostu tętnic wieńcowych za pomocą zrobotyzowanych instrumentów wspomaganych. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118: 4-10.
  13. Whellan DJ, McCarey MM, Taylor BS, et al. Trends in Robotic-Assisted Coronary Artery Bypass Grafts: A Study of the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, 2006 to 2012. Ann Thorac Surg 2016;102: 140-6.
  14. Bonaros N, Schachner T, Lehr E, et al. Pięćset przypadków zrobotyzowanego, całkowicie endoskopowego wszczepienia pomostu tętnic wieńcowych: czynniki sukcesu i bezpieczeństwa. Ann Thorac Surg 2013; 95: 803-12.
  15. Doulamis IP, Spartalis E, Machairas N, et al. Rola robotyki w kardiochirurgii: przegląd systematyczny. J Robot Surg 2019;13: 41-52.
  16. Wang s, Zhou J, Cai JF. Tradycyjny przeszczep pomostowania tętnic wieńcowych kontra całkowicie endoskopowy przeszczep pomostowania tętnic wieńcowych lub robot-assisted coronary artery bypass graft — metaanaliza 16 badań. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18:790-7.
  17. Hällberg V, Palomäki a, Lahtela J, et al. Skojarzenia zespołu metabolicznego i cukrzycy z 16-letnim przeżyciem po CABG. Cardiovasc Diabetol 2014;13: 25.
Udostępnij przez:

tematy kliniczne: Arytmie i kliniczne EP, Kardiochirurgia, inwazyjna angiografia i interwencja sercowo-naczyniowa, zastawkowe choroby serca, migotanie przedsionków/arytmie nadkomorowe, Kardiochirurgia i arytmie, Kardiochirurgia i VHD, interwencje i strukturalne choroby serca, niedomykalność mitralna

słowa kluczowe: Zabiegi kardiochirurgiczne, migotanie przedsionków, niewydolność zastawki mitralnej, Sternotomia, torakotomia, naczynia wieńcowe, zwężenie zastawki mitralnej, czynniki ryzyka, Bypass krążeniowo-oddechowy, częstość występowania, badania kohortowe, długość pobytu, studia wykonalności, zwężenie, zastawka mitralna, Robotyka

< powrót do listy

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.