Thyrotoxicose factitia: een zeldzame oorzaak van junctional rhythm en hartstilstand | Milleur beauty

6. Discussie

een hyperthyroïd toestand kan worden onderverdeeld in twee hoofdcategorieën, thyrotoxicose, d.w.z. hyperfunctie van de schildklier of exogene inname van schildklierhormoon. De thyreotoxicose staat bekend om zijn vele negatieve effecten op het lichaam, maar weinig is bekend over de exogene schildklierhormoon toxiciteit. Het kan verschillende negatieve effecten hebben, afhankelijk van het betrokken systeem en de hoeveelheid intoxicatie. Hoewel de symptomen van hyperthyreoïdie van factitious inname kan vergelijkbaar zijn met de symptomen van thyrotoxicose met inbegrip van gewichtsverlies, warmte-intolerantie, tremor, hartkloppingen, angst, verhoogde frequentie van stoelgang, of kortademigheid, kunnen er een aantal fysieke tekenen die specifiek zijn voor een specifieke oorzaak. Bijvoorbeeld, zal er geen exophthalmos en thyromegaly in factitious hyperthyreoïdie zijn terwijl de dekselvertraging en blik in zowel exogene als endogene hyperthyreoïdie kunnen worden gezien . De ogen van onze patiënt waren rood en gezwollen, maar omdat ze normaal waren voor de hartstilstand, sluit de ziekte van Graves uit en suggereert dat zwelling van haar ogen het gevolg was van hersenoedeem na de hartstilstand. Thyrotoxicose op hoge leeftijd is berucht voor cardiale complicaties, terwijl de bijwerkingen met betrekking tot factitious hyperthyreoïdie nog onbekend zijn.

de Volgende tabel vergelijkt de tekenen en symptomen van exogene hyperthyroid staat tegenover hyperfunctioning schildklier

Systeem Klachten Tekens Hyper werking van de schildklier Exogene hyperthyroid staat
Hart-en warmte intolerantie, zweten, en polydipsie,
hartkloppingen,
Tachycardie, systolische hypertensie,
atriale fibrillatie, gewichtsverlies
Aanwezig Aanwezig
Neuromusculaire Tremoren, angst,
Verminderde slaap,
Nervositeit
Hyperactiviteit,
Hyperreflexie,
Spier tederheid
Aanwezig Aanwezig
Huid Verhoogde transpiratie Warme en vochtige huid Aanwezig Aanwezig
Graven dermopathie Red, gezwollen huid op de scheenbenen en de bovenkant van de voet sinaasappelschil zoals de huid genaamd pretibial myxedema Aanwezig in de Graven ziekte Afwezig
Oculaire Roodheid en zwelling in beide ogen Deksel lag, deksel retractie Aanwezig Aanwezig
Graven exophthalmos pijn, droogheid en fotofobie in beide ogen Conjunctivitis, uitpuilende ogen Aanwezig in de Graven Ziekte Afwezig
Hals Dsyphagia, dyspnoe, hoesten, nek de dichtheid Thyromegaly, heesheid Aanwezig Afwezig

overdosis Thyroxine of hyperthyroid staat bekend om geassocieerd te worden met tachycardie en atriale fibrillatie, het kan soms leiden tot supraventriculaire tachycardie maar er zijn geen gegevens om te suggereren dat het mechanisme of de vereniging van thyroxine-geïnduceerde junctionele ritme. Ons geval was uniek omdat het junctional ritme in de setting van thyroxine overdosis nooit werd gemeld. Vergelijking met andere gemelde gevallen en onze benadering van het artikel wordt beschreven onder de kop ‘methoden’ in termen van de eerste presentatie, onze zaak was anders als de eerste presentatie was hartstilstand en in tegenstelling tot andere gerapporteerde gevallen onze patiënt had junctional ritme op presentatie in plaats van tachycardie aritmieën. De behandeling in eerder gemelde gevallen was met bètablokkers, diazepam en ondersteunende zorg omdat zij supraventriculaire tachycardie (SVT) hadden. Eén geval reageerde goed en herstelde, terwijl de andere gemeld door Bacci et al. was een oude patiënt met niet-specifieke veranderingen die stierf. Onze case was uniek, niet alleen qua presentatie, maar ook qua management; ze vereiste meerdere reanimatiemaatregelen, intubatie en had uiteindelijk hersendood. De kenmerken van deze gevallen zijn weergegeven in Tabel 2 .

Tabel 2.

eerder gemelde gevallen van thyroxine-geïnduceerde hartritmestoornissen.

S. geen Auteur Leeftijd /Se-x Presentatie T3, T4, TSH Comorbids ECG Echo Verzorging resultaat is e me FU
1 Bacci V et al 63 / F lethargie, onbewust T4 1.2 ug/dL Hypothyreoïdie NSST LV dilatatie Reanimatie Dood N/A
2 Hack JB et al 34/M Braken, Diaphoresis, Slapeloosheid, Onsamenhangende spraak T4 13 mcg/dL N/A SVT N/A Intubatie, Hydratatie, actieve kool, Haloperidol, Diazepam, Fenobarbital, Propranolol Herstelde N/A
3 Onze zaak 50 /F hartstilstand T3 > 30 mcg/dL, TSH 0.057 mm ol/L Hypothyroidis m, Anabolic steroid intake Diffuse ST
depression
55–60% EF, Impaired LV relaxation. Mild mitral, tricuspid regurgitation. beademingsondersteuning, Antibiotica, Vasopressors, Hypertone zoutoplossing, Correctie van acidose, Vloeistof therapie, Levetiracetam Dood N/A

Onze zaak is de derde gerapporteerde geval van thyroxine therapie in verband met eventuele hartritmestoornissen en de eerste melding van een geval van junctionele ritme in samenwerking met de schildklier hormoon behandeling. Bovendien, onze zaak voor de eerste keer ontmaskert de realiteit dat schildklierhormoon misbruik voor gewichtsverlies en energie boost up net als steroïde hormonen in atleten kan leiden tot aritmieën en verrassend junctional ritme. Loose et al. postulated dat myocytes hoofdzakelijk van T3 afhangt aangezien het geen significante intracellular deiodinaseactiviteit heeft . T3 dan reist in de myocytes via kanalen en bereikt de kern om de genetische uitdrukking te veranderen . Dit verklaart de thyrotoxicose veroorzaakte cardiale complicaties, maar de ingenomen thyroxine is meestal in T4-vorm en is niet bekend voor ernstige cardiale complicaties. Bovendien thyroxine pillen zelden leiden tot aritmieën als de doseringen zijn goed gecontroleerd en gecontroleerd in de klinische instellingen. In ons geval thyroxine werd misbruikt voor gewichtsverlies en energie boost up waardoor junctional aritmieën leidt tot een hartstilstand. Het mechanisme van deze aritmieën is onbekend; de algemeen waargenomen effecten van ingenomen thyroxine op cardiale myocyten zijn echter vergelijkbaar met de effecten van catecholamines zoals tachycardie, verhoogde contractiliteit, verhoogd slagvolume en ejectiefractie . Dit kan uiteindelijk leiden tot aanhoudende tachycardie, atriale fibrillatie, waardoor uiteindelijk een hoge output hartfalen. Wat in ons geval hartritmestoornissen veroorzaakte is onbekend. Onze patiënt had T4 verhoogd bij presentatie in de setting van chronisch misbruik van thyroxineproducten, wat zijn rol aangeeft bij het veroorzaken van junctionele aritmieën.

hartkloppingen zijn het meest voorkomende symptoom van hyperthyreoïdie, bij ongeveer 10-25% van de patiënten, waarschijnlijker in de populatie van 60 jaar en ouder, en meestal veroorzaakt door atriale aritmieën, bijvoorbeeld atriumfibrilleren . Bijna 55% tot 75% van de patiënten met af secundair aan hyperthyreoïdie zonder onderliggende hartziekte gewoonlijk terugkeren naar normaal sinusritme binnen 3 tot 6 maanden na behandeling van hyperthyreoïdie . Andere soorten aritmieën kunnen zijn sinustachycardie, ventriculaire tachycardie, SVT, ventriculaire fibrillatie en zelden hartstilstand kan ook gebeuren . Er is tot nu toe geen melding gemaakt van thyroxine-geïnduceerd junctional ritme dat leidt tot een hartstilstand.

het mechanisme dat verantwoordelijk is voor eventuele aritmieën kan gegeneraliseerd worden naar het effect van thyroxine op het hartgeleidingssysteem. Thyroxine veroorzaakt vroege repolarisatie veranderingen en verhoogt ook coronaire vasculaire spasmen. Een studie uitgevoerd bij 403 patiënten met verschillende soorten hyperthyreoïdie evalueerde de soorten aritmieën . Zevenentachtig patiënten (21,5%) hadden hartstoornissen. De frequentie van de aritmieën was atriumfibrilleren (4.00%), ventriculaire premature slagen (2,77%), paroxysmale supraventriculaire tachycardie (2,23%), atriale flutter (1,00%). Congestief hartfalen trad op in 10,42% van de gevallen . Een forensische analyse van zes gevallen van plotselinge hartdood onthulde een verhoogd cardiaal gewicht, dilatatie van de hartkamers, diffuse myocardiale hypertrofie en focale gebieden van necrose . Onze zaak was uniek, niet alleen vanwege de presentatie, maar ook omdat thyroxine werd misbruikt in plaats van voor medische doeleinden te worden gebruikt, en dit onderstreept het belang dat het alleen in het therapeutische bereik moet worden genomen.

de behandeling van schildkliergeïnduceerde hartritmestoornissen kan in twee stappen worden onderverdeeld. Vaststelling van het normale ritme en hemodynamische stabilisatie van de patiënt gevolgd door de behandeling van de onderliggende hyperthyroïd toestand. Bètablokkers helpen bij het regelen van de hartslag en verminderen de perifere omzetting van T4 naar T3. Een antithyroid drug zoals propylthiouracil heeft de voorkeur boven methimazol vanwege het extra effect van het blokkeren van T4 tot T3 conversie, hoewel er enige onenigheid in het vermijden van methimazol in deze setting aangezien geen gegevens tonen de superieure doeltreffendheid van propylthiouracil in schildklier storm . Het anorganische jodium vermindert de versie van voorgevormde T4 en T3 en zou 1 h na antithyroiddrugs moeten worden gegeven omdat jodium hormoonproductie kan verhogen door als substraat voor de schildkliersynthese van T4 en T3 te handelen als synthese niet reeds met antithyroiddrugs is geblokkeerd. In geval van schildklierstorm moet koorts worden behandeld met paracetamol; salicylaten moeten worden vermeden omdat ze de concentraties vrije T3 en vrije T4 verhogen door de binding van T3 en T4 aan serumeiwitten te remmen . Andere medicijnen zoals galzuurbindende harsen, zoals cholestyramine, binden het vrije schildklierhormoon in de darm en helpen bij de fecale excretie in geval van schildklierstorm . Glucocorticoïden verminderen de omzetting van T4 naar T3 en behandelen het potentiële risico van bijnierinsufficiëntie als gevolg van ernstige thyrotoxicose . Onze patiënt vertoonde echter geen tekenen van schildklierstorm en vertoonde een hartstilstand door de schildklier. Uiteindelijk bezweek ze aan de complicaties en kon ze niet meer tot leven komen.

onze uitgebreide zoekopdracht toonde slechts een paar gerapporteerde gevallen van factitious thyroxine-geïnduceerde cardiale complicaties. De beschikbare literatuur werd systematisch doorzocht door drie auteurs onafhankelijk om al het beschikbare materiaal over schildklier-geïnduceerde hartritmestoornissen, hartstilstand of myocardiale complicaties op te halen. Een totaal van 129 artikelen werden aanvankelijk verkregen met behulp van de bovenstaande zoekstrategie. De titels en samenvattingen van al deze artikelen werden gescreend op hun relevantie voor onze studie. Honderd vier artikelen beschreven verschillende hartritme problemen geassocieerd met de hyperfunctionerende schildklier. Zeven van de totaal artikelen gingen over door amiodaron geïnduceerde schildklierafwijkingen die leidden tot verschillende aritmieën, terwijl slechts twee artikelen hartritmestoornissen als gevolg van iatrogene schildkliertherapie meldden. Het schema van deze zoekopdracht is weergegeven in Figuur 3. De thyroxine therapie geïnduceerde hartritme afwijkingen werden eerder gemeld bij één vrouwelijke en één mannelijke patiënt. Alle patiënten met inbegrip van de Onze waren jong, behalve één gemeld geval van niet-specifieke ST veranderingen die leiden tot de hartstilstand met levothyroxine inname gemeld door Bacci et al. bij een 63-jarige patiënt . Interessant is dat de thyroxinespiegels normaal waren bij deze patiënt

Stroomblad van literatuuronderzoek en thyroxine-geïnduceerde hartritmestoornissen.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.