Basic Colposcopic Images

(histological basis for colposcopic findings)

het normale epitheel

als een strook van normaal gelaagd plaveiselepitheel tussen het sterke licht van de colposcoop en het waarneembare oog wordt geplaatst, is het gevormde beeld het resultaat van het licht dat de oppervlakkige glycogeencellen en de basale lagen van het plaveiselmucosa transverseert om de onderliggende lamina propria te bereiken. Aldus zal het gereflecteerde beeld door de aanwezigheid van intravasculaire rode bloedcellen worden beà nvloed en zal in het Rode kleurenbereik zijn. Hoe dikker het epitheel, hoe bleker de rode tint. Hoe dunner het epitheel, hoe roder het beeld; normaal gesproken, geen bloedvaten uit te breiden in het epitheel, behalve die in de stromale papillen beperkt tot de basale zone van het epitheel.

in elk van de druivenachtige structuren van het zuilvormige epitheel is er een bundel haarvaten die van de waarnemer gescheiden zijn door slechts één laag zuilvormige cellen. Dit verklaart waarom het zuilvormige epitheel er met het blote oog intens rood uitziet (figuren 1,2).

epitheel

figuur 1 histologische basis voor colposcopische weergave van plaveiselachtig en zuilvormig epitheel van de baarmoederhals.

colposcopie

Figuur 2 colposcopische weergave: zuilvormig cervicale epitheel in het centrum met een intens rood en volwassen plaveiselepitheel aan de periferie. Let op dunne cervicale vaten boven een Nabothian cyste linksonder op de foto.

colposcopisch voorkomen van metaplastisch en atypisch epitheel

De colposcopische morfologie van het atypische epitheel met CIN is afhankelijk van een aantal factoren. Deze omvatten:

  1. dikte van het epitheel-een resultaat van het aantal cellen en hun rijping.
  2. variaties in bloedvatpatronen.
  3. veranderingen in de oppervlaktecontour en eventuele daarmee samenhangende veranderingen in het bekledende epitheel (keratinisatie).

Acetowhietepitheel

wanneer cervicale epitheel grofweg normaal lijkt maar wit wordt na het aanbrengen van azijnzuuroplossing (3-5%), worden witte gebieden acetowhietepitheel genoemd.

hoe azijnzuur werkt als contrastmiddel is onduidelijk. Het kan cellulaire proteã nen, met inbegrip van cytokeratins en nucleaire proteã nen wijzigen. Confocale microscopie vóór en na de toepassing van azijnzuur heeft een verhoogd nucleair signaal aangetoond, wat het verhoogde lichte verspreiden door kernmateriaal impliceert. Ten slotte wordt geloofd (maar nog niet bewezen) dat azijnzuur de cel uitdroogt, die overblijft met organellen, cytoskeletdraden en nucleaire eiwitten. Op deze manier lijkt het weefsel meer “dicht”. Abnormale epitheliale cellen bevatten een verhoogde hoeveelheid eiwit, en toepassing van verdund azijnzuur resulteert in overlapping van de vergrote kernen. Licht kan niet door het epitheel en wordt gereflecteerd terug op de colposcopist, verschijnen wit.

Er kunnen verschillende gradaties van acetowhiteness zijn, afhankelijk van de epitheeldikte en de mate van nucleaire vergroting en dichtheid.

de verandering is van voorbijgaande aard en reversibel. Het kan worden verlengd door het opnieuw aanbrengen van azijnzuur. De intensiteit van de witheid, de snelheid van het verschijnen, de duur en de snelheid van het verdwijnen ervan zijn allemaal gerelateerd aan het aantal onrijpe, abnormale of neoplastische cellen. Hoe groter het aantal van dergelijke cellen, hoe intenser de witheid, hoe sneller de verandering zal ontwikkelen, en hoe langer de duur ervan.

De acetowhietveranderingen zijn de belangrijkste van alle colposcopische kenmerken omdat ze geassocieerd zijn met alle graden CIN.

Colposcopisten evalueren de kleur en dichtheid van de acetowhietreactie om de ernst van de laesie te beoordelen. Acetowhiet epitheel varieert van een zwakke of een helder wit (onvolgroeide metaplasie en low-grade veranderingen) tot een dichte grijs wit (high-grade laesies). Kleur is enigszins subjectief, en daarom kan moeilijk te classificeren. Variaties van wit kunnen nog moeilijker te beschrijven zijn. Verblinding kan ook de bepaling van kleur beïnvloeden. Het dilemma van kleurbeschrijving wordt verder beïnvloed door de gevarieerde belichtingsbronnen voor colposcopen, die licht verschillende golflengten of tinten wit licht uitzenden (figuren 3-10).

hpv

Figuur 3 Acetowhietepitheel van onrijpe plaveiselmetaplasie ( lichtreflecties in het bovenste deel van de foto).

colposcopy

Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

colposcopy

Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

colposcopy

Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

colposcopy

Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

colposcopy

Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

HSIL - CIN3

Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

HPV - HSIL

Figuur 10 Acetowhietepitheel van een HSIL. Ondoorzichtige acetowhiteness. De laesie is duidelijk afgebakend van het omringende normale plaveiselepitheel)

zoals u kunt zien in Figuur 11, is het mogelijk om verschillende gradaties van acetowhiteness binnen dezelfde laesie te hebben, met perifere zwakke acetowhite verandering vergezeld van een centrale dichte acetowhite reactie. Deze bevinding staat bekend als een interne marge, en het kan worden geassocieerd met significante hoogwaardige laesies.

HPV-CIN1

Figuur 11. “Laesie binnen een laesie” (dicht wit van een CIN3 – laesie in het midden bij de baarmoederhalskanker, zwakke acetowhiteness in de periferie-CIN1)

niet alle epitheel dat acetowhiet verandert is abnormaal. Elke cel met een vergrote kern, zoals metaplastische cellen of cellen getraumatiseerd door infectie of wrijving (regeneratieve veranderingen) kan vertonen verschillende graden van acetowhiteness. De intensiteit van acetowhiteness correleert niet altijd met de ernst van de laesie: Condyloma kan een opvallende witte verschijning van zeer snel begin hebben terwijl het weefsel dat CIN3 of micro-invasieve veranderingen herbergt een dikke witte of een grijze kleur respectievelijk kan lijken. Zo kan het onmogelijk zijn om onderscheid te maken tussen goedaardige en neoplastische bevindingen, in ieder geval, en biopsie is de enige oplossing, wanneer de colposcopist niet zeker kan zijn.

Het is belangrijk te bepalen of de acetowhietreactie aanwezig is op het plaveiselepitheel of het zuilvormige epitheel. Als het zuilvormige epitheel een acetowhietreactie vertoont, kan het een normaal metaplastisch epitheel (figuren 12 en 13), atypisch metaplastisch epitheel (figuur 14) of een klierafwijking van het epitheel (figuur 15) vertegenwoordigen. Als intraepitheliale neoplasie aanwezig is bij de os van een klier crypt, kan het verschijnen als een wit-geboeide klier opening. Deze geboeide klieropeningen moeten gemakkelijk worden onderscheiden van de zwakke rand van metaplastisch epitheel rond normale klieropeningen.

colposcopie

Figuur 12 normale metaplasie in een vroeg stadium.

colposcopie

Figuur 13 normale metaplasie in een laat stadium.

HPV-CIN2

Figuur 14 metaplastisch epitheel (kleine pijlen) dat gebieden van zuilvormig epitheel (onrijpe plaveiselmetaplasie) bedekt. Een CIN2 laesie (grote pijl) in een gebied van metaplastisch epitheel. Let op de doorschijnende acetowhiteness van metaplastisch epitheel en de ondoorzichtige acetowhiteness van de CIN2 laesie.

cervicale kanker

figuur 15 cervicale adenocarcinoom. Het beeld is heel anders dan normale metaplasie.

Punctatie en mozaïekpatronen

als we een blok met plaveiselcellen combineren met een verandering in vasculariteit waarbij de bloedvaten zich, in plaats van zich te beperken tot lamina propria, uitstrekken tot het oppervlak van het epitheel, wordt een onderscheidend patroon, punctatie genoemd, geïdentificeerd. Na het aanbrengen van azijnzuur worden de uiteinden van de vaten colposcopisch gezien als rode stippen die het acetowhietepitheel perforeren (Figuur 16 a, b, c).

colposcopiecolposcopiecolposcopie

Figuur 16 (A, b, c) histologische basis en colposcopisch beeld van punctatie.

als de vasculatuur echter niet het oppervlak bereikt, maar zich slechts gedeeltelijk door het epitheel uitstrekt, vormt het een mandvormig netwerk rond de blokken onvolgroeide cellen en ontstaat er een onderscheidend colposopisch beeld, een mozaïekstructuur genaamd. Na de toepassing van azijnzuur, wordt de bovenkant van de mandachtige opstelling van schepen die de abnormale blokken cellen omringt geïdentificeerd als een rode lijn. Het uiterlijk doet denken aan tegels op een vloer en dus wordt de term “mozaïek” gebruikt om het beeld te beschrijven (figuur 17 a, b, c).

colposcopiecolposcopiecolposcopie

figuur 17 (A, b, c) histologische basis en colposcopisch beeld van mozaïek

punctatie en mozaïek kan worden gezien in zowel normaal als abnormaal cervicale epitheel. Abnormale vaten kunnen worden gevisualiseerd met een rood-vrij (groen-gefilterd) licht.

voorbeelden van niet-neoplastisch epitheel met punctatie, mozaïek of beide zijn ontstekingsaandoeningen zoals trichomoniasis, gonorroe of chlamydiale infectie of zeer actieve onvolgroeide plaveiselmetaplasie. Als de punctatie of mozaïek zich niet in een veld van acetowhiet epitheel bevindt, is het onwaarschijnlijk dat het geassocieerd wordt met CIN.

figuur 18 toont het begin van atypische plaveiselmetaplasie. De vasculaire structuren zijn niet verbonden en metaplastisch epitheel vult de plooien en spleten van het zuilvormige epitheel volledig. Colposcopisch zien we roodachtige velden gescheiden door witachtige randen; deze colposcopische bevinding wordt reverse mozaïek genoemd.

HPV - LSIL

figuur 18 roodachtige velden gescheiden door witachtige randen (omgekeerde mozaïekpatroon). LSIL in een gebied met onvolgroeide metaplasie. Let op satelliet lsil laesies op het volwassen plaveiselepitheel.

het punctatie – of mozaïekpatroon wordt beschreven als fijn of grof. Als de vaten zijn fijn in kaliber, regelmatig, en dicht bij elkaar gelegen (kleine intercapillaire afstand), is het waarschijnlijker dat de patronen vertegenwoordigen een goedaardige proces (metaplasie) of low-grade CIN (figuren 19, 20).

als de intercapillaire afstand van de vaten groter is en ze grover van uiterlijk zijn, is de ernst van de laesie meestal ernstiger en is het onwaarschijnlijk dat een goedaardig proces aanwezig is. Over het algemeen neemt de afstand tussen capillaire lussen (intercapillaire afstand) toe naarmate de hoeveelheid celproliferatie toeneemt. Als zodanig, hoe groter de rang van CIN, hoe groter de afstand tussen de capillaire lijnen. Grove punctatie, gezien in HSIL, wordt gekenmerkt door grote onregelmatig formaat stippen die boven het epitheliale oppervlak kunnen verschijnen. De intercapillaire afstand wordt verhoogd en de afstand is ongelijk (figuren 21-23).

voortgezette productie van angiogene factoren in aanwezigheid van persisterende celproductie resulteert in verdere vasculaire groei. De capillaire lussen beginnen te arboriseren en samensmelten Onder het oppervlak. Mosaicisme is een natuurlijke vooruitgang van punctatie, en het is gemeenschappelijk om bewijsmateriaal van punctuate punten naast of binnen een gebied van mosaicisme te zien. De tegels van mozaïek vertonen onregelmatige vormen en verschillende maten (figuren 24 en 25).

colposcopy

Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

HPV - LSIL

Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

HPV - CIN3

Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

HPV - CIN3

Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

HPV - HSIL

Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

colposcopy

Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

colposcopie

figuur 25 Grove punctatie (groen filter). Let op het grote kaliber van de schepen, variabele diameters en asymmetrie. Opmerking ook, verschijning van kleine atypische oppervlakteschepen (uiteindelijke diagnose: Microinvasion).

Er moet worden benadrukt dat veel pre-invasieve laesies geen abnormale vaten hebben en alleen worden geïdentificeerd door de aanwezigheid van acetowhietepitheel (figuren 9, 10, 11).

atypische bloedvaten

het neoplastische epitheel heeft een hoge metabole behoefte, maar zijn eigen groei comprimeert de bloedvaten die het voeden. Tumoren kunnen niet verder groeien dan een paar honderdduizend cellen tenzij nieuwe haarvaten ontwikkelen. Dit proces van nieuwe vaatvorming door de tumor wordt genoemd angiogenese. Deze vaten vertonen niet de normale arboriserende vaten patronen.

als normale vaten zich delen, neemt hun kaliber geleidelijk af in grootte. Figuren 26-29 zijn colposopische foto ‘ s van normale cervicale bloedvaten.

atypische vaten kunnen paradoxaal in omvang toenemen als ze van elkaar scheiden. Dit komt omdat, om bij te blijven met voortdurende tumoruitbreiding, de nieuw opgerichte vaten hun consistente vertakkingspatronen verliezen en nu lukraak worden gerangschikt, zoals u kunt zien op figuur 30 (colposopisch beeld van een plaveiselcelkanker van de baarmoederhals).

atypische vaten hebben geen uniform uiterlijk. Deze niet-boriserende vaten worden colposcopisch herkend als “kurkentrekker”, “komma”, “noedelachtige”, “wortelachtige” of “haarspeld” patronen (figuren 31-34).

De term “atypische vaten” wordt beschouwd als pathognomonisch van colposcopische impressie van carcinoom en moet met voorzichtigheid worden gebruikt. Als ongebruikelijke angiogene patronen worden gezien die niet noodzakelijk maligniteit impliceren, dan zouden andere descriptoren, in een colposcopieverslag moeten worden gebruikt.

colposcopie

figuur 26 Als normale schepen delen, neemt hun kaliber geleidelijk af in grootte.

colposcopy

Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

colposcopy

Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

colposcopy

Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

cervical cancer

Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer (“corkscrew”, “noodlelike”, “rootlike” and “hairpin” patterns).

colposcopy

Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

colposcopy

Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, “spaghetti” like appearance.

us

Figuur 33 Atypische schepen van invasieve kanker (“root, zoals” en “komma ‘ s” optredens)

us

Figuur 34 Atypische schepen van invasieve kanker (ze paradoxaal genoeg in omvang toenemen als ze gescheiden) met bizarre patronen.

Leukoplakia en keratose

als het plaveiselepitheel plaques van keratine op het oppervlak heeft, kan het licht de epitheelcellen niet passeren en het bloed van de bloedvaten in de lamina propria niet bereiken. In plaats van rood is het visuele beeld dus een witte plaquette (figuren 35, 36).colposcopie

figuur 35 histologische basis voor leukoplakia

baarmoederhalskanker

figuur 36 colposcopisch beeld van een plaveiselcel invasieve baarmoederhalskanker. De achterste lip van de baarmoederhals is bedekt met keratine.

omdat leukoplakia (witte plaque) zichtbaar is vóór het aanbrengen van de azijnzuuroplossing, wordt het onderscheiden van acetowhietepitheel dat pas Wit lijkt na het aanbrengen van azijnzuur.

oppervlaktepatroon en marges van de laesies

het oppervlaktepatroon van de laesie kan glad of onregelmatig zijn. Met uitzondering van condylomateuze laesies, oppervlakte onregelmatigheid is een indicatie van hooggradige ziekte of invasie.

naarmate de laesie ernstiger wordt, wordt de randdefinitie (marge van de laesie) scherper.

Condylomateuze laesies kunnen variëren in oppervlaktecontour, van platte laesies met fijne punctatie, tot licht verhoogde gebieden met asperities, tot Floride, exofytische condylomata acuminata (figuren 7, 8, 37).

colposcopie

figuur 37 Exofytisch condyloma acuminatum van de baarmoederhals.

In niet-condyloma-achtige Lsil ‘ s zijn de oppervlaktecontouren meestal vlak. De marges kunnen onduidelijk zijn, waarbij de veranderingen in acetowhiet bij de squamocolumnaire kruising vervagen in de achtergrondkleur van het volwassen plaveiselepitheel (figuren 38, 39). De marges kunnen ook onregelmatig lijken, in tegenstelling tot de scherpe, rechte marges van HSILs (figuur 40).

bij hooggradige CIN is een verminderd aantal desmosomen aanwezig, waardoor de bevindingen van peeling randen en echte erosies (figuur 41). Het epitheel is eigenlijk peeling van het onderliggende membraan, produceren erosie of gerolde laesie marge.

er kan meer dan één grens zichtbaar zijn binnen de transformatiezone. Deze laatste “binnengrenzen” kunnen gebieden met hoogwaardig CIN afbakenen in een context van lagere rangwijzigingen (figuur 11).

HPV - LSIL

Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

HPV - LSIL

Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). Links, LSIL met milde acetowhiteness en beter gedefinieerde marges (blauwe pijl)

HPV - HSIL

figuur 40 welomschreven marges van een HSIL. Dik wit epitheel, afwezigheid van vaten.

HPV - HSIL

figuur 41 HSIL: loslating van oppervlakte-epitheel, vanwege het ontbreken van desmosomen in het keldermembraan. Dik wit epitheel, laesie in het kanaal.

evaluatie van de significante kenmerken van de laesies

bovenstaande afbeeldingen van leukoplakia, acetowhietepitheel, punctatie, mozaïekpatroon en atypische bloedvaten, alsmede topografie van de laesie, de grootte van de laesie, de marges en het oppervlaktepatroon zijn de basisbeschrijvende woordenschat van de colposcopische methode. Elk proces dat keratineproductie verhoogt, cellulaire deling verhoogt, vasculaire veranderingen verhoogt en nieuwe bloedvaten produceert, kan elk van de bovenstaande beelden veroorzaken. Zo kunnen metaplasie, infectie, ontsteking, regeneratie, reparaties en, belangrijker nog, neoplasie deze veranderingen veroorzaken. Zoals we later zullen zien, kunnen de veranderingen van neoplasie voor het grootste deel worden onderscheiden van de minder belangrijke veranderingen die deze verschillende colposcopische verschijningen veroorzaken. Een ervaren colposcopist moet in staat zijn om kleine van grote veranderingen te onderscheiden door een bredere waaier van de bovengenoemde kenmerken in het vormen van een diagnose te overwegen.

colposcopische kenmerken van de verschillende stadia van metaplasie

indien het plaveiselmucosa bestaat uit onrijpe metaplastische cellen, zal het colposcopische beeld afwijken van het normale. Het metaplastische epitheel vult alle spleten en plooien van het zuilvormige epitheel (figuur 42). Door symmetrische compressie van deze vasculaire structuren ontstaat punctatie.

usususus

Figuur 42(a, b, c, d) Stukjes histologisch basis voor metaplasia

De cellen van onrijpe metaplastic slijmvlies bevatten grotere hoeveelheden nucleair DNA, hebben een hogere dichtheid dan normaal cytoplasma en een verhoogde nucleaire: cytoplasmatische ratio ‘ s. Bijgevolg zal het vermogen van licht om door het epitheel te gaan worden verminderd, en het resultaat zal een ondoorzichtigheid of witheid van het oppervlak. Het is belangrijk dat deze fysiologische veranderingen van CIN worden onderscheiden. Anders is een biopsie verplicht. Kenmerken van metaplasie worden weergegeven in de figuren 43 tot en met 46.

colposcopie

figuur 43 colposcopisch beeld van onrijpe plaveiselmetaplasie. Doorschijnend wit epitheel en omgekeerde mozaïek.

colposcopie

figuur 44 onvolgroeide metaplasie. Doorschijnend wit epitheel, fijne punctatie en mozaïek.

colposcopie

figuur 45 metaplasie van de patiënt van het vorige beeld in een later stadium.

cervix

figuur 46 dezelfde patiënt als op de twee vorige foto ‘ s. Bijna volwassen plaveiselepitheel bedekt het buitenoppervlak van de baarmoederhals.

De Schiller-test

wanneer jodiumoplossing op normaal plaveiselepitheel wordt aangebracht, ontstaat een bruinachtige vlek als gevolg van het inherente glycogeengehalte. De meeste CIN-laesies zijn jodiumnegatief(vooral CIN3-laesies) (figuur 47). Dit is de Schiller ‘ s test. Helaas, hoewel de test gevoelig is, is de specificiteit laag, omdat sommige niet-premaligne ziekte, met name metaplasie, Schiller-positief kan zijn (geen kleuring) (figuur 48). De test kan worden gebruikt na azijnzuur colposcopie hoewel veel ervaren colposcopisten vinden voegt weinig aan hun beoordeling. Het is echter vooral nuttig voor onervaren colposcopisten als een controle op voorheen niet-herkende gebieden van abnormaliteit en voor het afbakenen van marges voorafgaand aan de behandeling.

HPV - CIN3HPV - CIN3

figuur 47 A) CIN3 laesie na toediening van azijnzuur en b) na toediening van jodiumoplossing.

cervixcervix

figuur 48 A) metaplastisch epitheel na toediening van azijnzuur en B) na toediening van jodiumoplossing.

basisstappen van het colposcopisch onderzoek van de baarmoederhals

het colposcopisch onderzoek van de baarmoederhals bestaat uit vier verschillende en ordelijke taken: visualisatie, beoordeling, bemonstering en correlatie. Colposcopisten verkrijgen in eerste instantie de juiste visualisatie van de baarmoederhals; beoordeel de transformatiezone, de normale oriëntatiepunten (voornamelijk plaveiselvormig – zuilvormige kruising) en eventuele abnormale epitheel, en selectief monstergebieden van mogelijke neoplasie, zoals aangegeven. De colposcopist moet atypische letsels identificeren en hun kenmerken beoordelen. Ten slotte moeten colposcopisten hun colposcopische indruk correleren met het initiële Papanicolaou-uitstrijkje en de resultaten van hun histologische bemonstering om de juiste behandeling te bepalen.

een colposcopisch rapport moet de verdeling van abnormale gebieden met hun colposcopische kenmerken en colposcopische gradatie identificeren. Aldus, moeten de colposcopisten colposopic indrukken vormen die op verschillende macroscopische epitheliaale eigenschappen binnen hetzelfde weefsel worden gebaseerd.

deze colposcopische kenmerken omvatten:

  • de kleurtoon en ondoorzichtigheid van de cervicale laesie zowel voor als na gebruik van azijnzuuroplossing 5%
  • duur van de fysiologische respons op een 5% azijnzuuroplossing
  • oppervlaktecontour en topografie van de laesie
  • vorm en karakter van de laesiemarges (duidelijkheid van de afbakening)
  • vasculaire patronen: de aanwezigheid van bloedvaten, hun diameter, patroon en vertakkingskenmerken; afstand tussen aangrenzende haarvaten

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.