Revisione della chirurgia cardiaca robotica

La chirurgia cardiaca è stata tradizionalmente una specialità tecnicamente impegnativa che spesso comporta il trattamento di pazienti con comorbilità significative. Un approccio di sternotomia, sebbene considerato come l’incisione più versatile, presenta alcuni inconvenienti tra cui un’incisione più lunga, precauzioni sternali post-operatorie e potenzialmente ospedalizzazione e recupero più lunghi; pertanto, la necessità di ridurre al minimo l’approccio chirurgico è imperativo. Dall’introduzione della chirurgia cardiaca minimamente invasiva nel 1995, l’uso di sistemi robotici ha guadagnato popolarità. Le applicazioni più comuni per la robotica sono state l’innesto di bypass coronarico a singolo e doppio vaso (CABG), la sostituzione della valvola mitrale (MV) e, in una frequenza molto più bassa, la resezione dei tumori atriali sinistri e la riparazione del difetto del setto atriale (ASD). Con eccellenti tassi di riparazione MV, minima necessità di reintervento coronarico, e un profilo di morbilità vanishingly basso, chirurgia robotica è stata adottata da un numero crescente di chirurghi nelle loro pratiche. Diversi studi hanno dimostrato una riduzione significativa della durata del soggiorno, delle complicanze e della mortalità nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia assistita da robot rispetto ai pazienti sottoposti a cardiochirurgia non robotica.1,2

Riparazione di MV

Due decenni dopo la prima sostituzione di MV assistita roboticamente riportata, 3, 4 diversi studi che riportano dati di esperienze di single-center e database nazionali hanno stabilito l’efficacia e la fattibilità di questa procedura.5,6 Tipicamente, la strategia operativa include la cannulazione femorale per il bypass cardiopolmonare (CPB), il dispiegamento dei bracci robotici attraverso incisioni di 8-12 mm nel torace destro e il cross-clamp aortico utilizzando il morsetto Chitwood (Scanlan International, Inc; St Paul, MN) o l’occlusione del palloncino endoaortico. Un recente studio su grandi volumi presso la Cleveland Clinic7 ha riportato risultati a breve termine nei primi 1.000 pazienti sottoposti a chirurgia MV primaria robotica. Quasi tutti i pazienti della coorte avevano grave rigurgito mitralico (uno aveva stenosi mitralica e uno aveva fibroelastoma). È stato osservato un prolasso isolato del volantino posteriore nell ‘ 80%, un prolasso isolato del volantino anteriore nel 2,5% e un prolasso bileaflet nel 17%. Dopo i primi 200 casi, sia il CPB che i tempi di cross-clamp aortico si sono stabilizzati rispettivamente a circa 120 minuti e 80 minuti. Le procedure concomitanti eseguite al momento dell’intervento chirurgico includevano l’ablazione per la fibrillazione atriale nel 7,2%, la chiusura dell’ASD nel 9% e la riparazione della valvola tricuspide nello 0,2%. Il tasso di riparazione MV era del 99,5%. Il tasso di conversione in sternotomia parziale o completa è stato del 2% con un tasso di conversione del 2,3% in mini-toracotomia. Il tasso di mortalità operativa era 0.1% e il tasso di ictus era dell ‘ 1,4%. Risultati simili sono stati osservati in un altro ampio studio di coorte di Murphy et al.8 ad Atlanta, con 1.257 pazienti consecutivi sottoposti a procedure MV isolate robotiche utilizzando un approccio endoscopico laterale più avanzato con tecnica robotica. La coorte di pazienti includeva quelli con comorbidità significativamente maggiore rispetto a quelli nello studio della Cleveland Clinic. Tuttavia, la conversione media alla sternotomia aperta era ancora inferiore al 5%, il tasso di riparazione MV era del 93% e i tempi medi di CPB e di cross-clamp aortico erano rispettivamente di 144 minuti e 82 minuti. L’incidenza della fibrillazione atriale post-operatoria era paragonabile a quella della chirurgia aperta al 12,5%.9,10 La necessità di un nuovo intervento era presente nel 2,6% dei pazienti e nel sanguinamento nell ‘ 1,7%. Tutte le altre complicazioni avevano un tasso inferiore all ‘ 1%. Inoltre, la sopravvivenza cumulativa è stata maggiore di quella osservata in letteratura tra i pazienti con grave rigurgito mitralico ischemico sottoposti a riparazione o sostituzione MV aperta.11

CABG

Dalla pubblicazione storica del primo bypass coronarico completamente endoscopico eseguito con successo,12 l’uso di tecniche minimamente invasive per la rivascolarizzazione delle arterie coronarie è aumentato con risultati promettenti. Uno studio della Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database dal 2006 al 2012 ha rilevato un aumento del volume di CABG assistito roboticamente e nessuna differenza nella mortalità peri-operativa è stata notata rispetto a CABG non robotico.13 Nel 2013, Bonaros et al. presentati i risultati di 500 casi di operazioni di bypass coronarico totalmente endoscopico robotico.14 Sono stati utilizzati i modelli da Vinci S e Si (Intuitive Surgical, Inc; Sunnyvale, CA); 3 porte da 1 cm sono state introdotte nel torace sinistro (o nel torace destro se l’arteria coronaria destra veniva innestata) (Figure 1-2). Cuore arrestato totalmente endoscopica bypass coronarico è stato utilizzato nel 78%, e battere cuore totalmente endoscopica bypass coronarico è stato utilizzato nel 22%. Nel caso di cuore arrestato totalmente endoscopica bypass coronarico, femorale CPB è stato istituito. Il bypass coronarico completamente endoscopico a singolo, doppio, triplo e quadruplo vaso è stato eseguito rispettivamente nel 67%, 30%, 3% e 0,2% dei pazienti. Il tasso di successo è stato dell ‘ 80% e il tasso di sicurezza è stato del 95%, con conversione in sternotomia nel 10% dei pazienti. Una recente meta-analisi di 2.947 pazienti sottoposti a CABG robotico (1.482 bypass coronarico totalmente endoscopico; 1.465 bypass coronarico non totalmente endoscopico) ha mostrato un tasso di mortalità a 30 giorni dello 0,3% per bypass coronarico non totalmente endoscopico e dello 0,9% per bypass coronarico totalmente endoscopico. Tuttavia, per quanto riguarda la mortalità tardiva, il tasso era del 3,2% per bypass coronarico non totalmente endoscopico e del 2,4% per bypass coronarico totalmente endoscopico.15 Inoltre, una meta-analisi di 16 studi di Wang et al. ha concluso che l’utilizzo della robotica in CABG non porta ad un aumento della mortalità, gravi eventi avversi cardiaci e cerebrovascolari, o la necessità di re-intervento.16 Oltre a tassi di mortalità simili o potenzialmente inferiori rispetto alla chirurgia aperta, l’applicazione di sistemi robotici in CABG offre alcuni vantaggi. A causa della sua natura meno invasiva, il CABG robotico è associato a un basso tasso di infezione della ferita (0,3%), che è importante dato che i pazienti che richiedono rivascolarizzazione coronarica hanno tipicamente indici di massa corporea >25 kg/m2 e diabete. Questi due parametri sono noti per essere fattori di rischio per l’infezione della ferita post-operatoria nel CABG tradizionale.17

Figura 1

Figura 1
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Figura 1

Figura 1
Immagine per gentile concessione dell’autore, T. Sloane Ragazzo, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Figure 2: Robotic Mitral Valve Repair Ports

Figure 2
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Figure 2

Figure 2
Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Conclusione

L’applicazione della robotica in cardiochirurgia è associata a bassa mortalità e morbilità rispetto alla sternotomia tradizionale. Di conseguenza, l’utilizzo della tecnologia robotica nel campo della cardiochirurgia (sostituzione CABG, MV, resezione tumorale e riparazione ASD) ha continuato a crescere nel tempo. Prevediamo che i numerosi vantaggi ben documentati di un approccio minimamente invasivo continueranno a guidare l’adozione della chirurgia robotica in futuro.

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  3. Carpentier A, Loulmet D, Carpentier A, et al. Operazione a cuore aperto sotto videochirurgia e minitoracotomia. Primo caso (valvuloplastica mitrale) operato con successo. C R Acad Sci III 1996; 319:219-23.
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  5. Paul S, Isaacs AJ, Jalbert J, et al. Un’analisi basata sulla popolazione della riparazione della valvola mitrale assistita da robot. Ann Thorac Surg 2015;99: 1546-53.
  6. Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov AM, et al. Riparazione robotica del prolasso della valvola mitrale posteriore rispetto agli approcci convenzionali: potenziale realizzato. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:72-80.
  7. Gillinov AM, Mihaljevic T, Javadikasgari H, et al. Primi risultati della chirurgia della valvola mitrale assistita roboticamente: Analisi dei primi 1000 casi. J Thorac Cardiovasc Surg 2018; 155:82-91.e2.
  8. Murphy DA, Moss E, Binongo J, et al. Il ruolo in espansione della robotica endoscopica nella chirurgia della valvola mitrale: 1.257 procedure consecutive. Ann Thorac Surg 2015;100: 1675-81.
  9. Magruder JT, Collica S, Belmustakov S, et al. Predittori della fibrillazione atriale a insorgenza tardiva a seguito di riparazioni isolate della valvola mitrale in pazienti con frazione di eiezione conservata. J Scheda Surg 2016;31:486-92.
  10. Gregers E, Ahlberg G, Christensen T, et al. Il sequenziamento profondo dei pazienti con fibrillazione atriale con rigurgito della valvola mitrale non mostra alcuna prova di mosaicismo, ma rivela nuove rare varianti germinali. Ritmo cardiaco 2017;14:1531-8.
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  13. Whellan DJ, McCarey MM, Taylor BS, et al. Trends in Robotic-Assisted Coronary Artery Bypass Grafts: A Study of The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, 2006-2012. Ann Thorac Surg 2016;102: 140-6.
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  16. Wang S, Zhou J, Cai JF. Innesto di bypass coronarico tradizionale contro innesto di bypass coronarico completamente endoscopico o innesto di bypass coronarico assistito da robot meta meta-analisi di 16 studi. Eur Rev Med Pharmacol Sic 2014;18:790-7.
  17. Hällberg V, Palomäki A, Lahtela J, et al. Associazioni di sindrome metabolica e diabete mellito con sopravvivenza a 16 anni dopo CABG. Cardiovasc Diabetol 2014;13:25.
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Argomenti clinici: Aritmie e EP cliniche, Cardiochirurgia, Angiografia e Intervento cardiovascolare invasivo, Cardiopatia valvolare, Fibrillazione atriale/Aritmie sopraventricolari, Cardiochirurgia e Aritmie, Cardiochirurgia e VHD, Interventi e Cardiopatia strutturale, Rigurgito mitralico

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