Tireotossicosi factitia: una rara causa di ritmo giunzionale e arresto cardiaco | Milleur beauty

6. Discussione

Uno stato ipertiroideo può essere diviso in due categorie principali, tireotossicosi, cioè iperfunzionamento della ghiandola tiroidea o assunzione esogena di ormone tiroideo. Lo stato di tireotossicosi è ben noto per i suoi numerosi effetti negativi sul corpo, ma poco si sa per quanto riguarda le tossicità esogene dell’ormone tiroideo. Può avere una varietà di effetti avversi a seconda del sistema coinvolto e della quantità di intossicazione. Sebbene i sintomi dell’ipertiroidismo da ingestione fittizia possano essere simili ai sintomi della tireotossicosi, tra cui perdita di peso, intolleranza al calore, tremore, palpitazioni, ansia, aumento della frequenza dei movimenti intestinali o mancanza di respiro, possono esserci alcuni segni fisici specifici per una causa specifica. Ad esempio, non ci saranno esoftalmo e tiromegalia nell’ipertiroidismo fittizio mentre il lag e lo sguardo del coperchio possono essere visti sia nell’ipertiroidismo esogeno che endogeno . Gli occhi della nostra paziente erano rossi e gonfi, ma dal momento che sono stati segnalati per essere normali prima dell’arresto cardiaco che esclude la malattia di Graves’ e suggerisce che il gonfiore dei suoi occhi era a causa di edema cerebrale dopo l’arresto cardiaco. La tireotossicosi in età avanzata è nota per le complicanze cardiache mentre gli eventi avversi correlati all’ipertiroidismo fittizio sono ancora sconosciuti.

la Seguente tabella mette a confronto i segni e i sintomi di esogeno ipertiroidismo stato contro hyperfunctioning ghiandola tiroide

Sintomi Segni Hyper – funzionamento tiroide Esogeni ipertiroidismo stato
Cardiovascolari calore l’intolleranza, la sudorazione, e polidipsia,
palpitazioni,
Tachicardia, ipertensione sistolica,
la fibrillazione atriale, perdita di peso
Oggi Oggi
Neuromuscolare Tremori, ansia,
Riduzione del sonno,
Nervosismo
Iperattività,
Iperreflessia,
dolorabilità Muscolare
Oggi Oggi
Pelle Aumento della sudorazione Caldo e umido pelle Oggi Oggi
Tombe infiammazione Rosso, gonfiore della pelle su stinchi e superiore del piede scorza d’Arancia come pelle chiamato il myxoedema mixedema Presente nella malattia di Graves Assenti
Oculare Arrossamento e gonfiore in entrambi gli occhi Coperchio del gal, coperchio retrazione Oggi Oggi
Tombe esoftalmo dolore, secchezza e fotofobia in entrambi gli occhi Congiuntivite, occhi sporgenti Presente nella Malattia di Graves Assenti
Collo Dsyphagia, dispnea, tosse, collo tenuta Thyromegaly, raucedine Oggi Assenti

Thyroxine overdose o ipertiroidismo stato è noto per essere associato con la tachicardia e la fibrillazione atriale, occasionalmente può causare tachicardia sopraventricolare, ma non ci sono dati suggeriscono che il meccanismo o associazione di thyroxine-indotta ritmo giunzionale. Il nostro caso è stato unico in quanto il ritmo giunzionale nell’ambito del sovradosaggio di tiroxina non è mai stato segnalato. Il confronto con altri casi segnalati e il nostro approccio all’articolo è descritto sotto la voce “metodi” In termini di presentazione iniziale, il nostro caso era diverso in quanto la presentazione iniziale era arresto cardiaco e, a differenza di altri casi segnalati, il nostro paziente aveva un ritmo giunzionale alla presentazione piuttosto che aritmie da tachicardia. Il trattamento nei casi precedentemente riportati è stato con beta bloccanti, diazepam e terapia di supporto perché avevano tachicardia sopraventricolare (SVT). Un caso ha risposto bene e recuperato, mentre l’altro riportato da Bacci et al. era un paziente anziano con cambiamenti non specifici che è morto. Il nostro caso è stato unico non solo in termini di presentazione, ma anche la gestione; ha richiesto molteplici misure rianimatorie, intubazione e, infine, ha avuto la morte cerebrale. Le caratteristiche di questi casi sono riportate nella Tabella 2 .

Tabella 2.

Casi precedentemente riportati di aritmie cardiache indotte dalla tiroxina.

S. no Autore Età /Se x Presentazione T3, T4, TSH Comorbids ECG Echo Trattamento Outco me FU
1 Bacci V et al 63/F Letargia, Incoscienza T4 1.2 ug/dL Ipotiroidismo NSST dilatazione LV Rianimazione Morte N/A
2 Hack JB et al 34/M Vomito, Sudorazione, Insonnia, linguaggio Incoerente T4 13 mcg/dL N/A SVT N/A Intubazione, Idratazione, carbone attivo, Aloperidolo, Diazepam, Fenobarbital, Propranolol Recuperato N/A
3 Il caso 50 /F arresto Cardiaco T3 > 30 mcg/dL TSH 0.057 mm ol/L Hypothyroidis m, Anabolic steroid intake Diffuse ST
depression
55–60% EF, Impaired LV relaxation. Mild mitral, tricuspid regurgitation. supporto Ventilatorio, Antibiotici, Vasopressori, soluzione salina Ipertonica, Correzione dell’acidosi, Fluido terapia, Levetiracetam Morte N/A

Il nostro caso è il terzo caso segnalato di tiroxina terapia relative a qualsiasi aritmia cardiaca e il primo caso segnalato di ritmo giunzionale in associazione con ormoni tiroidei il trattamento. Inoltre, il nostro caso per la prima volta smaschera la realtà che l’abuso di ormoni tiroidei per la perdita di peso e l’energia aumentano proprio come gli ormoni steroidei negli atleti possono portare ad aritmie e ritmo sorprendentemente giunzionale. Loose et al. postulato che i miociti dipendono principalmente da T3 in quanto non ha una significativa attività intracellulare della deiodinasi . T3 quindi viaggia nei miociti attraverso canali e raggiunge il nucleo per alterare l’espressione genetica . Questo spiega le complicanze cardiache indotte dalla tireotossicosi, ma la tiroxina ingerita è principalmente in forma T4 e non è nota per gravi complicanze cardiache. Inoltre, le pillole di tiroxina raramente causano aritmie poiché i dosaggi sono ben controllati e monitorati nelle impostazioni cliniche. Nel nostro caso la tiroxina è stata abusata per la perdita di peso e l’aumento di energia causando aritmie giunzionali che portano all’arresto cardiaco. Il meccanismo di queste aritmie è sconosciuto; tuttavia, gli effetti generalmente osservati della tiroxina ingerita sui miociti cardiaci sono simili agli effetti delle catecolamine come tachicardia, aumento della contrattilità, aumento del volume della corsa e frazione di eiezione . Ciò può eventualmente causare tachicardia persistente, fibrillazione atriale, causando infine un’insufficienza cardiaca ad alto rendimento . Ciò che ha causato aritmie giunzionali nel nostro caso è sconosciuto. Il nostro paziente aveva sollevato T4 alla presentazione nell’ambito dell’abuso cronico di prodotti a base di tiroxina indicando il suo ruolo nella causa delle aritmie giunzionali.

Le palpitazioni sono il sintomo più comune di ipertiroidismo, in circa il 10-25% dei pazienti, più probabilmente nella popolazione di età pari o superiore a 60 anni, e solitamente causate da aritmie atriali, ad esempio fibrillazione atriale . Quasi il 55% al 75% dei pazienti con AF secondaria a ipertiroidismo senza alcuna malattia cardiaca sottostante di solito tornare al normale ritmo sinusale entro 3-6 mesi dopo il trattamento di ipertiroidismo . Altri tipi di aritmie possono essere tachicardia sinusale, tachicardia ventricolare, SVT, fibrillazione ventricolare e raramente arresto cardiaco . Finora non è stato riportato alcun rapporto di ritmo giunzionale indotto dalla tiroxina che porti ad arresto cardiaco.

Il meccanismo responsabile di eventuali aritmie può essere generalizzato all’effetto della tiroxina sul sistema di conduzione cardiaca. La tiroxina causa cambiamenti di ripolarizzazione precoce e aumenta anche lo spasmo vascolare coronarico. Uno studio condotto su 403 pazienti con vari tipi di ipertiroidismo ha valutato i tipi di aritmie . Ottantasette pazienti (21,5%) hanno avuto disturbi cardiaci. La frequenza delle aritmie era la fibrillazione atriale (4.00%), battiti prematuri ventricolari (2,77%), tachicardia parossistica sopraventricolare (2,23%), flutter atriale (1,00%). L’insufficienza cardiaca congestizia si è verificata nel 10,42% dei casi . Un’analisi forense di sei casi di morte cardiaca improvvisa ha rivelato un aumento del peso cardiaco, dilatazione delle camere cardiache, ipertrofia miocardica diffusa e aree focali di necrosi . Il nostro caso è stato unico non solo per la sua presentazione, ma anche perché la tiroxina è stata abusata piuttosto che essere utilizzata per scopi medici, e questo evidenzia l’importanza che dovrebbe essere presa solo nell’intervallo terapeutico.

La gestione delle aritmie cardiache indotte dalla tiroide può essere suddivisa in due fasi. Stabilire il ritmo normale e la stabilizzazione emodinamica del paziente seguita dal trattamento dello stato ipertiroideo sottostante. I beta bloccanti aiutano a controllare la frequenza cardiaca e diminuiscono la conversione periferica di T4 in T3. Un farmaco antitiroideo come il propiltiouracile è preferito rispetto al metimazolo a causa dell’effetto aggiuntivo di bloccare la conversione da T4 a T3, sebbene vi sia un certo disaccordo nell’evitare il metimazolo in questa impostazione poiché nessun dato mostra l’efficacia superiore del propiltiouracile nella tempesta tiroidea . Lo iodio inorganico diminuisce il rilascio di T4 e T3 preformati e deve essere somministrato 1 h dopo farmaci antitiroidei perché lo iodio può aumentare la produzione di ormoni agendo come substrato per la sintesi tiroidea di T4 e T3 se la sintesi non è già stata bloccata con farmaci antitiroidei. In caso di tempesta tiroidea, la febbre deve essere trattata con paracetamolo; i salicilati devono essere evitati perché aumentano le concentrazioni di T3 libero e T4 libero inibendo il legame di T3 e T4 alle proteine del siero . Altri farmaci come gli acidi biliari sequestranti, ad esempio la colestiramina legano l’ormone tiroideo intestinale libero e aiutano nella sua escrezione fecale in caso di tempesta tiroidea . I glucocorticoidi riducono la conversione da T4 a T3 e trattano il potenziale rischio di insufficienza surrenalica dovuta a tireotossicosi grave . Il nostro paziente, tuttavia, non ha manifestato segni di tempesta tiroidea e si è presentato con arresto cardiaco indotto dalla tiroide. Alla fine soccombette alle complicazioni e non poté essere rianimata.

La nostra ricerca completa ha mostrato solo alcuni casi segnalati su complicazioni cardiache indotte da tiroxina fittizia. La letteratura disponibile è stata cercata sistematicamente da tre autori in modo indipendente per recuperare tutto il materiale disponibile su aritmie cardiache indotte dalla tiroide, arresto cardiaco o complicanze miocardiche. Un totale di 129 articoli sono stati inizialmente ottenuti utilizzando la strategia di ricerca di cui sopra. I titoli e gli abstract di tutti questi articoli sono stati esaminati per la loro rilevanza per il nostro studio. Centoquattro articoli hanno descritto diversi problemi del ritmo cardiaco associati alla ghiandola tiroidea iperfunzionante. Sette degli articoli totali riguardavano anomalie della ghiandola tiroidea indotte da amiodarone che portavano a varie aritmie mentre solo due articoli riportavano aritmie cardiache dovute alla terapia tiroidea iatrogena. Lo schema di questa ricerca è mostrato in Figura 3. Le anomalie del ritmo cardiaco indotte dalla terapia con tiroxina sono state segnalate in precedenza in un paziente di sesso femminile e in un paziente di sesso maschile. Tutti i pazienti compresi i nostri erano giovani, tranne un caso riportato di alterazioni non specifiche della ST che hanno portato all’arresto cardiaco con ingestione di levotiroxina riportata da Bacci et al. in un paziente di 63 anni . È interessante notare che i livelli di tiroxina erano normali in questo paziente

Flow Sheet of literature search e aritmie cardiache indotte dalla tiroxina.

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