Di base Colposcopiche Immagini

(Istologico base per colposcopiche risultati)

Il Normale Epitelio

Se una striscia di normale epitelio squamoso stratificato è interposta tra la forte luce del colposcopio, osservazione occhio, l’immagine formata è il risultato della luce transversing superficiale glycogenated cellule e strato basale della mucosa squamosa per raggiungere il sottostante lamina propria. Pertanto l’immagine riflessa sarà influenzata dalla presenza di globuli rossi intravascolari e sarà nella gamma di colori rossi. Più spesso è l’epitelio, più pallida è la tonalità rossa. Più sottile è l’epitelio, più rossa è l’immagine; normalmente, nessun vaso sanguigno si estende nell’epitelio ad eccezione di quelli nelle papille stromali confinate nella zona basale dell’epitelio.

In ciascuna delle strutture simili alla vite dell’epitelio colonnare, c’è un fascio di capillari che sono separati dall’osservatore da un solo strato di cellule colonnari. Questo spiega perché l’epitelio colonnare appare intensamente rosso ad occhio nudo (figure 1,2).

epitelio

Figura 1 Base istologica per la vista colposcopica dell’epitelio squamoso e colonnare della cervice.

colposcopia

Figura 2 Vista colposcopica: epitelio cervicale colonnare al centro dall’aspetto intensamente rosso e epitelio squamoso maturo alla periferia. Notare sottili vasi cervicali sopra una cisti nabotiana in basso a sinistra della fotografia.

Aspetto colposcopico dell’epitelio metaplastico e atipico

La morfologia colposcopica dell’epitelio atipico che ospita il CIN dipende da una serie di fattori. Questi includono:

  1. Spessore dell’epitelio-un risultato del numero di cellule e della loro maturazione.
  2. Variazioni nei modelli dei vasi sanguigni.
  3. Alterazioni del contorno superficiale ed eventuali alterazioni associate nell’epitelio di copertura (cheratinizzazione).

Epitelio Acetowhite

Quando l’epitelio cervicale appare grossolanamente normale ma diventa bianco dopo l’applicazione della soluzione di acido acetico (3-5%), le aree bianche sono chiamate epitelio acetowhite.

Come l’acido acetico funziona come agente di contrasto non è chiaro. Può modificare le proteine cellulari, comprese le citocheratine e le proteine nucleari. La microscopia confocale prima e dopo l’applicazione dell’acido acetico ha dimostrato un aumento del segnale nucleare, che implica un aumento della dispersione della luce da parte di materiale nucleare. Infine si ritiene (ma non ancora dimostrato) che l’acido acetico disidrata la cellula, che viene lasciata con organelli, filamenti citoscheletrici e proteine nucleari. In questo modo il tessuto appare più “denso”. Le cellule epiteliali anormali contengono una maggiore quantità di proteine e l’applicazione di acido acetico diluito provoca la sovrapposizione dei nuclei allargati. La luce non è in grado di passare attraverso l’epitelio e viene riflessa sul colposcopista, apparendo bianca.

Ci possono essere vari gradi di acetowhiteness, a seconda dello spessore epiteliale e del grado di allargamento e densità nucleare.

La modifica è transitoria e reversibile. Può essere rinnovato dalla riapplicazione dell’acido acetico. L’intensità del candore, la sua velocità di comparsa, la sua durata e la rapidità della sua scomparsa sono tutte correlate al numero di cellule immature, anormali o neoplastiche. Maggiore è il numero di tali cellule, più intenso è il candore, più velocemente si svilupperà il cambiamento e più lunga sarà la sua durata.

I cambiamenti di acetowhite sono la più importante di tutte le caratteristiche colposcopiche perché sono associati a tutti i gradi di CIN.

I colposcopisti valutano il colore e la densità della reazione acetowhite per valutare la gravità della lesione. L’epitelio Acetowhite varia da un bianco debole o brillante (metaplasia immatura e cambiamenti di basso grado) a un bianco grigio denso (lesioni di alto grado). Il colore è un po ‘ soggettivo, e quindi può essere difficile da classificare. Le variazioni di bianco possono essere ancora più difficili da descrivere. Abbagliamento può anche influenzare la determinazione del colore. Il dilemma della descrizione del colore è ulteriormente influenzato dalle varie fonti di illuminazione per i colposcopi, che emettono lunghezze d’onda o sfumature di luce bianca leggermente diverse (figure 3-10).

hpv

Figura 3 Epitelio acetowhite di metaplasia squamosa immatura ( riflessi di luce nella parte superiore della foto).

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Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

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Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

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Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

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Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

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Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

HSIL - CIN3

Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

HPV - HSIL

Figura 10 Epitelio acetowhite di un HSIL. Acetowhiteness opaco. La lesione è chiaramente delimitata dall’epitelio squamoso normale circostante)

Come si può vedere nella figura 11, è possibile avere vari gradi di acetowhiteness all’interno della stessa lesione, con debole cambiamento acetowhite periferico accompagnato da una reazione acetowhite densa centrale. Questo risultato è noto come margine interno e può essere associato a lesioni significative di alto grado.

HPV - CIN1

Figura 11. “Lesione all’interno di una lesione” (bianco denso di una lesione CIN3 al centro vicino al sistema operativo cervicale, debole acetowhiteness nella periferia – CIN1)

Non tutto l’epitelio che trasforma acetowhite è anormale. Qualsiasi cellula con un nucleo allargato, come le cellule metaplastiche o le cellule traumatizzate dall’infezione o dall’attrito (cambiamenti rigenerativi) può presentare vari gradi di acetowhiteness. L’intensità dell’acetowhiteness non è sempre correlata alla gravità della lesione: Il condiloma può avere un aspetto bianco sorprendente di insorgenza molto rapida, mentre i tessuti che ospitano CIN3 o cambiamenti microinvasivi possono apparire rispettivamente di un bianco spesso o di un colore grigiastro. Quindi può essere impossibile distinguere tra risultati benigni e neoplastici, in ogni caso, e la biopsia è l’unica soluzione, ogni volta che il colposcopista non può essere sicuro.

È importante determinare se la reazione acetowhite è presente sull’epitelio squamoso o colonnare. Se l’epitelio colonnare presenta una reazione acetowhite, può rappresentare un normale epitelio metaplastico (figure 12, 13), un epitelio metaplastico atipico (figura 14) o un’anomalia epiteliale ghiandolare (figura 15). Se la neoplasia intraepiteliale è presente all’os di una cripta ghiandolare, può apparire come un’apertura della ghiandola con risvolto bianco. Queste aperture della ghiandola con risvolto dovrebbero essere facilmente distinte dal bordo debole dell’epitelio metaplastico che circonda le normali aperture della ghiandola.

colposcopia

Figura 12 Metaplasia normale in una fase iniziale.

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Figura 13 Metaplasia normale in fase avanzata.

HPV-CIN2

Figura 14 Epitelio metaplastico (piccole frecce) che copre aree di epitelio colonnare (metaplasia squamosa immatura). Una lesione CIN2 (grande freccia) in un’area di epitelio metaplastico. Si noti l’acetowhiteness traslucido dell’epitelio metaplastico e l’acetowhiteness opaco della lesione CIN2.

cancro cervicale

Figura 15 adenocarcinoma cervicale. L’immagine è molto diversa dalla normale metaplasia.

Punteggiatura e schemi a mosaico

Se combiniamo un blocco con cellule squamose con un cambiamento nella vascolarizzazione in cui i vasi sanguigni, piuttosto che essere confinati alla lamina propria, si estendono alla superficie dell’epitelio, verrà identificato un modello distintivo chiamato punteggiatura. Dopo l’applicazione dell’acido acetico, le punte dei vasi saranno viste colposcopicamente come punti rossi che perforano l’epitelio acetowhite (figura 16 a, b, c).

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Figura 16 (a, b, c) Istologico base e colposcopiche immagine di punctation.

Se la vascolarizzazione non raggiunge la superficie, tuttavia, ma si estende solo parzialmente attraverso l’epitelio, forma una rete a cestello attorno ai blocchi di cellule immature e ne consegue un’immagine colposcopica distintiva chiamata struttura a mosaico. Dopo l’applicazione dell’acido acetico, la parte superiore della disposizione a cestello dei vasi che circonda i blocchi anormali di cellule viene identificata come una linea rossa. L’aspetto ricorda le piastrelle su un pavimento e, quindi, il termine” mosaico ” è usato per descrivere l’immagine (figura 17 a, b, c).

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Figura 17 (a, b, c) Istologico base e colposcopiche immagine del mosaico

Punctation e mosaico può essere visto sia normale e anormale epitelio cervicale. I vasi anormali possono essere visualizzati con una luce rossa (verde-filtrata).

Esempi di epitelio non neoplastico che presenta punteggiatura, mosaico o entrambi includono condizioni infiammatorie come tricomoniasi, gonorrea o infezione da clamidia o metaplasia squamosa immatura molto attiva. Se la punteggiatura o il mosaico non si trovano in un campo di epitelio acetowhite, è improbabile che sia associato a CIN.

La figura 18 mostra l’inizio della metaplasia squamosa atipica. Le strutture vascolari non sono collegate e l’epitelio metaplastico riempie completamente le pieghe e le fessure dell’epitelio colonnare. Colposcopicamente, vediamo campi rossastri separati da bordi biancastri; questo reperto colposcopico è chiamato mosaico inverso.

HPV - LSIL

Figura 18 Campi rossastri separati da bordi biancastri (motivo a mosaico inverso). LSIL in un’area di metaplasia immatura. Nota lesioni LSIL satellite sull’epitelio squamoso maturo.

Il motivo di punteggiatura o mosaico è descritto come fine o grossolano. Se i vasi sono di calibro fine, regolari e situati vicini (piccola distanza intercapillare), è più probabile che i modelli rappresentino un processo benigno (metaplasia) o CIN di basso grado (figure 19, 20).

Se la distanza intercapillare dei vasi è aumentata e sono più grossolani nell’aspetto, il grado della lesione è solitamente più grave ed è improbabile che sia presente un processo benigno. Generalmente la distanza tra i cappi capillari (distanza intercapillare) aumenta all’aumentare della quantità di proliferazione cellulare. Come tale, maggiore è il grado di CIN, maggiore è la distanza tra i cappi capillari. La puntura grossolana, vista in HSIL, è caratterizzata da grandi punti di dimensioni irregolari che possono apparire sopra la superficie epiteliale. La distanza intercapillare è aumentata e la spaziatura è irregolare (figure 21-23).

La continua produzione di fattori angiogenici in presenza di una produzione cellulare persistente determina un’ulteriore crescita vascolare. I cappi capillari iniziano ad arborizzarsi e si fondono sotto la superficie. Mosaicismo è una progressione naturale dalla punteggiatura, ed è comune vedere la prova di punteggiare punti adiacenti o all’interno di una zona di mosaicismo. Le tessere del mosaico mostrano forme irregolari e dimensioni variabili (figure 24, 25).

colposcopy

Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

HPV - LSIL

Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

HPV - CIN3

Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

HPV - CIN3

Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

HPV - HSIL

Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

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Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

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Figura 25 Punteggiatura grossolana (filtro verde). Si noti il grosso calibro dei vasi, i diametri variabili e l’asimmetria. Si noti inoltre, l’aspetto di piccoli vasi superficiali atipici (diagnosi finale: Microinvasione).

Va sottolineato che molte lesioni preinvasive mancano di vasi anormali e sono identificate solo dalla presenza di epitelio acetowhite (figure 9, 10, 11).

Vasi sanguigni atipici

L’epitelio neoplastico ha elevate esigenze metaboliche, ma la sua stessa crescita comprime i vasi che lo forniscono. I tumori non possono crescere oltre poche centinaia di migliaia di cellule a meno che non si sviluppino nuovi capillari. Questo processo di formazione di nuovi vasi da parte del tumore è chiamato angiogenesi. Queste navi non mostrano i normali modelli di vasi arborizzanti.

Quando i vasi normali si dividono, il loro calibro diminuisce progressivamente di dimensioni. Le figure 26-29 sono fotografie colposcopiche di normali vasi cervicali.

I vasi atipici possono paradossalmente aumentare di dimensioni man mano che si separano. Questo perché, per tenere il passo con la continua espansione del tumore, i vasi di nuova costituzione perdono i loro schemi di ramificazione coerenti e sono ora disposti a casaccio, come si può vedere nella figura 30 (immagine colposcopica di un cancro a cellule squamose della cervice).

I vasi atipici non hanno un aspetto uniforme. Questi vasi non carbonizzanti sono riconosciuti colposcopicamente come aventi” cavatappi”,” virgola”,” noodlelike”,” rootlike “o” tornante” (figure 31-34).

Il termine “vasi atipici” è considerato patognomonico dell’impressione colposcopica del carcinoma e deve essere usato con cautela. Se si osservano modelli angiogenici insoliti che non implicano necessariamente malignità, è necessario utilizzare altri descrittori, in un rapporto di colposcopia.

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Figura 26 Normalmente arborizzazione dei vasi cervicali. Quando i vasi normali si dividono, il loro calibro diminuisce progressivamente di dimensioni.

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Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

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Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

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Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

cervical cancer

Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer (“corkscrew”, “noodlelike”, “rootlike” and “hairpin” patterns).

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Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

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Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, “spaghetti” like appearance.

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Figura 33 Atipici vasi di cancro invasivo (“root” e “virgole” apparizioni)

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Figura 34 Atipici vasi di cancro invasivo (che, paradossalmente, un aumento di dimensioni separati) con le bizzarre fantasie.

Leucoplachia e cheratosi

Se l’epitelio squamoso ha placche di cheratina sulla sua superficie, la luce non può attraversare le cellule epiteliali e raggiungere il sangue dei vasi nella lamina propria. Quindi, piuttosto che essere rossa, l’immagine visiva è una placca bianca (figure 35, 36).colposcopia

Figura 35 Istologico base per la leucoplachia

cancro cervicale

Figura 36 Colposcopiche immagine di un squamose carcinoma cervicale invasivo. Il labbro posteriore della cervice è coperto di cheratina.

Poiché la leucoplachia (placca bianca) è visibile prima dell’applicazione della soluzione di acido acetico, è differenziata dall’epitelio acetowhite che appare bianco solo dopo l’applicazione dell’acido acetico.

Pattern superficiale e margini delle lesioni

Il pattern superficiale della lesione può essere liscio o irregolare. Ad eccezione delle lesioni condilomatose, l’irregolarità superficiale è indicativa di malattia o invasione di alto grado.

Con l’aumentare della gravità della lesione, la definizione del bordo (margine della lesione) diventa più nitida.

Le lesioni condilomatose possono variare nel contorno superficiale, da lesioni piatte con punteggiatura fine, a aree leggermente rialzate con asperità, a condilomi acuminati floridi ed esofitici (figure 7, 8, 37).

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Figura 37 Condiloma esofitico acuminatum della cervice.

Nei LSIL non condilomi, i contorni della superficie sono solitamente piatti. I margini possono essere indistinti, con i cambiamenti acetowhite notati alla giunzione squamocolumnare che svaniscono nel colore di sfondo dell’epitelio squamoso maturo (figure 38, 39). I margini possono anche apparire irregolari, al contrario dei margini netti e diritti di HSILS (figura 40).

Con CIN di alta qualità, è presente un numero ridotto di desmosomi, che rappresenta quindi il ritrovamento di bordi di peeling e vere erosioni (figura 41). L’epitelio sta effettivamente staccando la membrana sottostante, producendo erosione o margine di lesione rotolato.

Potrebbe esserci più di un bordo apparente all’interno della zona di trasformazione. Queste ultime “frontiere interne” possono delimitare aree di CIN di alto livello in un contesto di cambiamenti di grado inferiore (figura 11).

HPV - LSIL

Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

HPV - LSIL

Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). A sinistra, LSIL con lieve acetowhiteness e margini meglio definiti (freccia blu)

HPV - HSIL

Figura 40 Margini ben definiti di un HSIL. Epitelio bianco spesso, assenza di vasi.

HPV - HSIL

Figura 41 HSIL: Distacco dell’epitelio superficiale, dovuto alla mancanza di desmosomi alla membrana basale. Epitelio bianco spesso, lesione che entra nel canale.

la Valutazione delle caratteristiche significative delle lesioni

Le immagini precedenti di leucoplachia, acetowhite epitelio, punctation, modello a mosaico, e atipica vasi sanguigni così come la topografia della lesione, la dimensione della lesione, i suoi margini e modello di superficie di base sono descrittivo vocabolario della colposcopiche metodo. Qualsiasi processo che aumenta la produzione di cheratina, aumenta la divisione cellulare, aumenta i cambiamenti vascolari e produce nuovi vasi sanguigni può causare una qualsiasi delle immagini di cui sopra. Pertanto, metaplasia, infezione, infiammazione, rigenerazione, riparazioni e, soprattutto, neoplasia possono produrre questi cambiamenti. Come vedremo in seguito, i cambiamenti della neoplasia possono per la maggior parte essere distinti dai cambiamenti meno importanti che causano queste varie apparizioni colposcopiche. Un colposcopista esperto dovrebbe essere in grado di distinguere i cambiamenti minori dai principali considerando una gamma più ampia delle caratteristiche di cui sopra nella formazione di una diagnosi.

Caratteristiche colposcopiche dei diversi stadi della metaplasia

Se la mucosa squamosa è costituita da cellule metaplastiche immature, l’immagine colposcopica differirà dal normale. L’epitelio metaplastico riempie tutte le fessure e le pieghe dell’epitelio colonnare (figura 42). Con la compressione simmetrica di queste strutture vascolari, si sviluppa la punteggiatura.

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Figura 42(a, b, c, d) Istologico di base per la metaplasia

Le cellule immature metaplastiche mucosa contengono una maggiore quantità di DNA nucleare, hanno più denso del normale citoplasma e aumentato il nucleare: citoplasmatici rapporti. Di conseguenza, la capacità della luce di passare attraverso l’epitelio sarà diminuita e il risultato sarà un’opacità o bianchezza della superficie. È importante che questi cambiamenti fisiologici siano differenziati da CIN. Altrimenti una biopsia è obbligatoria. Le caratteristiche della metaplasia sono raffigurate nelle figure da 43 a 46.

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Figura 43 Immagine colposcopica di metaplasia squamosa immatura. Epitelio bianco traslucido e mosaico inverso.

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Figura 44 Metaplasia immatura. Epitelio bianco traslucido, punteggiatura fine e mosaico.

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Figura 45 Metaplasia del paziente del quadro precedente in una fase successiva.

cervice

Figura 46 Stesso paziente delle due immagini precedenti. L’epitelio squamoso quasi maturo copre la superficie esterna della cervice.

Il test di Schiller

Quando la soluzione di iodio viene applicata al normale epitelio squamoso, si sviluppa una macchia brunastra a causa del contenuto intrinseco di glicogeno. La maggior parte delle lesioni CIN sono iodio negativo (in particolare lesioni CIN3) (figura 47). Questo è il test di Schiller. Sfortunatamente, sebbene il test sia sensibile, la sua specificità è bassa, poiché alcune malattie non premaligne, in particolare la metaplasia, possono essere positive a Schiller (nessuna colorazione) (figura 48). Il test può essere utilizzato dopo la colposcopia con acido acetico, anche se molti colposcopisti esperti trovano che aggiunge poco alla loro valutazione. Tuttavia, è particolarmente utile per colposcopisti inesperti come controllo per aree precedentemente non riconosciute di anomalia e per delineare i margini prima del trattamento.

HPV - CIN3HPV - CIN3

Figura 47 a) Lesione CIN3 dopo applicazione di acido acetico e b) dopo applicazione di soluzione di iodio.

cervicecervice

Figura 48 a) Epitelio metaplastico dopo applicazione di acido acetico e b) dopo applicazione di soluzione di iodio.

FASI FONDAMENTALI DELL’ESAME COLPOSCOPICO DELLA CERVICE UTERINA

L’esame colposcopico della cervice uterina consiste in quattro compiti distinti e ordinati: visualizzazione, valutazione, campionamento e correlazione. I colposcopisti inizialmente ottengono una corretta visualizzazione della cervice; valutare la zona di trasformazione, i punti di riferimento normali (principalmente giunzione squamoso – colonnare) e qualsiasi epitelio anormale e campionare selettivamente le aree di possibile neoplasia, come indicato. Il colposcopista deve identificare le lesioni atipiche e valutarne le caratteristiche. Infine, i colposcopisti devono correlare la loro impressione colposcopica con lo striscio iniziale di Papanicolaou e i risultati del loro campionamento istologico per determinare una gestione appropriata.

Un rapporto colposcopico dovrebbe identificare la distribuzione di aree anormali con le loro caratteristiche colposcopiche e la classificazione colposcopica. Pertanto, i colposcopisti devono formare impressioni colposcopiche basate su diverse caratteristiche epiteliali macroscopiche all’interno dello stesso tessuto.

Questi colposcopiche caratteristiche includono:

  • Il tono di colore e l’opacità della lesione cervicale, sia prima e dopo l’uso di soluzione di acido acetico al 5%
  • durata della risposta fisiologica di un 5% soluzione di acido acetico
  • superficie di contorno e la topografia della lesione
  • forma e dal tipo di lesione margini (chiarezza di demarcazione)
  • pattern vascolari: la presenza di vasi sanguigni, il loro diametro, il modello e le caratteristiche di ramificazione; distanza tra capillari adiacenti

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