Alapvető kolposzkópos képek

(a kolposzkópos leletek szövettani alapja)

a normál Epithelium

Ha a kolposzkóp erős fénye és a megfigyelő szem közé normál rétegzett laphámhámcsíkot helyezünk, akkor a kép a felületes glikogénezett sejteket és a laphám nyálkahártya bazális rétegeit keresztező fény eredménye, hogy elérje a mögöttes lamina propria-t. Így a visszavert képet az intravaszkuláris vörösvértestek jelenléte befolyásolja, és a vörös színtartományban lesz. Minél vastagabb a hám, annál halványabb a vörös árnyalat. Minél vékonyabb a hám, annál vörösebb a kép; normális esetben a hámba nem nyúlnak ki erek, kivéve azokat, amelyek a hám bazális zónájára korlátozódó stromális papillákban vannak.

az oszlopos hám mindegyik grapelike struktúrájában van egy csomó kapilláris, amelyet a megfigyelőtől csak egy réteg oszlopos sejt választ el. Ez magyarázza, hogy az oszlopos hám miért néz ki erősen vörösnek szabad szemmel (1,2 ábra).

epithelium

1.ábra a méhnyak laphám és oszlopos epitheliumának kolposzkópos nézetének szövettani alapja.

kolposzkópia

2.ábra kolposzkópos nézet: oszlopos nyaki hám a központban intenzíven vörös és érett laphám a periférián. Vegye figyelembe a vékony nyaki ereket a Nabothian ciszta felett, a fénykép bal alsó részén.

a metaplasztikus és atipikus epithelium kolposzkópos megjelenése

a CIN-t hordozó atipikus epithelium kolposzkópos morfológiája számos tényezőtől függ. Ezek közé tartozik:

  1. a hám vastagsága – a sejtek számának és érésének eredménye.
  2. az erek mintázatának variációi.
  3. a felület kontúrjának megváltozása és az ezzel járó változások a fedő epitheliumban (keratinizáció).

Acetowhite epithelium

amikor a nyaki epithelium durván normálisnak tűnik, de az ecetsavoldat (3-5%) alkalmazása után fehér színűvé válik, a fehér területeket acetowhite epitheliumnak nevezzük.

az ecetsav kontrasztanyagként való működése nem világos. Képes módosítani a sejtfehérjéket, beleértve a citokeratineket és a nukleáris fehérjéket. Az ecetsav alkalmazása előtti és utáni konfokális mikroszkópia megnövekedett nukleáris jelet mutatott, ami a nukleáris anyag fokozott fényszóródását vonja maga után. Végül úgy gondolják (de még nem bizonyították), hogy az ecetsav dehidratálja a sejtet, amely organellákkal, citoszkeleton szálakkal és nukleáris fehérjékkel marad. Ily módon a szövet “sűrűbbnek” tűnik. Az abnormális hámsejtek megnövekedett mennyiségű fehérjét tartalmaznak, a híg ecetsav alkalmazása pedig a megnagyobbodott magok átfedését eredményezi. A fény nem képes átjutni az epitheliumon, és visszaverődik a colposcopistánál, fehérnek tűnik.

az acetowhitenségnek különböző fokai lehetnek, az epithelium vastagságától, a magnagyobbodás mértékétől és a sűrűségtől függően.

a változás átmeneti és reverzibilis. Meg lehet újítani az ecetsav újbóli alkalmazásával. A fehérség intenzitása, megjelenési sebessége, időtartama, eltűnésének gyorsasága mind az éretlen, abnormális vagy neoplasztikus sejtek számával függ össze. Minél nagyobb az ilyen sejtek száma, annál intenzívebb a fehérség, annál gyorsabban alakul ki a változás, annál hosszabb az időtartama.

az acetowhite változások a legfontosabbak az összes kolposzkópos tulajdonság közül, mivel a CIN minden fokozatához kapcsolódnak.

a Colposcopisták értékelik az acetowhite reakció színét és sűrűségét, hogy felmérjék a sérülés súlyosságát. Az Acetowhite epithelium halvány vagy fényes fehér (éretlen metaplasia és alacsony fokú változások) sűrű szürke fehérre (magas fokú elváltozások) változik. A szín kissé szubjektív, ezért nehéz lehet osztályozni. A fehér variációkat még nehezebb leírni. A vakító fény befolyásolhatja a szín meghatározását is. A színleírás dilemmáját tovább befolyásolják a kolposzkópok változatos megvilágítási forrásai, amelyek kissé eltérő hullámhosszokat vagy fehér fényárnyalatokat bocsátanak ki (3-10.

hpv

3.ábra éretlen laphám metaplasia Acetowhite epitheliuma ( fényvisszaverődés a fénykép felső részén).

colposcopy

Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

colposcopy

Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

colposcopy

Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

colposcopy

Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

colposcopy

Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

HSIL - CIN3

Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

HPV - HSIL

10.ábra a Hsil Acetowhite epitheliuma. Átlátszatlan acetowhiteness.

amint a 11. ábrán látható, lehetséges, hogy ugyanazon elváltozáson belül változó mértékű acetowhitesség van, perifériás halvány acetowhit változással, központi sűrű acetowhit reakció kíséretében. Ezt a megállapítást belső margónak nevezik, és jelentős, magas fokú elváltozásokkal járhat.

HPV - CIN1

11.ábra. “Elváltozás egy elváltozáson belül” (a CIN3 elváltozás sűrű fehérje a cervicalis os közelében, halvány acetowhiteness a periférián – CIN1)

nem minden epithelium, amely acetowhite-t vált, abnormális. Bármely megnagyobbodott maggal rendelkező sejt, például metaplasztikus sejtek vagy fertőzés vagy súrlódás (regeneratív változások) által traumált sejtek különböző fokú acetowhitenséget mutathatnak. Az acetowhiteness intenzitása nem mindig korrelál a sérülés súlyosságával: A Condyloma feltűnő fehér megjelenésű lehet, nagyon gyorsan kialakul, míg a CIN3 vagy mikroinvazív változásokat hordozó szövet vastag fehér vagy szürkés színű lehet. Így minden esetben lehetetlen megkülönböztetni a jóindulatú és a neoplasztikus leleteket, és a biopszia az egyetlen megoldás, ha a kolposzkópus nem biztos benne.

fontos meghatározni, hogy az acetowhite reakció jelen van-e a laphám vagy oszlopos hámon. Ha az oszlopos hám acetowhite reakciót mutat, akkor normális metaplasztikus hám (12., 13. ábra), atipikus metaplasztikus hám (14. ábra) vagy mirigyhám rendellenesség (15. ábra) lehet. Ha intraepithelialis neoplasia van jelen a mirigyes kripta operációs rendszerében, akkor fehér mandzsettás mirigy nyílásként jelenhet meg. Ezeket a mandzsettás mirigynyílásokat könnyen meg kell különböztetni a normál mirigynyílásokat körülvevő metaplasztikus hám halvány peremétől.

kolposzkópia

12.ábra normál metaplasia korai stádiumban.

kolposzkópia

13.ábra normál metaplasia késői stádiumban.

HPV-CIN2

14.ábra metaplasztikus hám (kis nyilak), amely lefedi az oszlopos hám (éretlen laphám metaplasia) területeit. CIN2 elváltozás (nagy nyíl) a metaplasztikus hám területén. Vegye figyelembe a metaplasztikus epithelium áttetsző acetowhitenségét és a CIN2 lézió átlátszatlan acetowhitenségét.

méhnyakrák

15.ábra nyaki adenokarcinóma. A kép egészen más, mint a normál metaplasia.

Punctation és Mozaikminták

Ha egy blokkot laphámsejtekkel kombinálunk az érrendszer változásával, amelyben az erek ahelyett, hogy a lamina propria-ra korlátozódnának, kiterjednek az epithelium felületére, egy jellegzetes mintázatot, az úgynevezett punctatiót azonosítjuk. Az ecetsav alkalmazása után az edények csúcsai kolposzkóposan piros pontokként láthatók, amelyek perforálják az acetowhite hámot (16 A, b, c ábra).

kolposzkópiakolposzkópiakolposzkópia

16.ábra (a, b, c) szövettani alap és a lyukasztás kolposzkópos képe.

Ha azonban az érrendszer nem éri el a felszínt, hanem csak részben terjed át a hámon, kosárszerű hálózatot képez az éretlen sejtek blokkjai körül, és jellegzetes kolposzkópos képet alkot, amelyet mozaikszerkezetnek neveznek. Az ecetsav alkalmazása után a kosarasszerű elrendezést, amely körülveszi a kóros sejtblokkokat, piros vonalként azonosítják. A megjelenés a padlón lévő csempékre emlékeztet, így a “mozaik” kifejezést használják a kép leírására (17.ábra A, b, c).

kolposzkópiakolposzkópiakolposzkópia

17.ábra (A, b, c) szövettani alap és kolposzkópos kép mozaik

punctatio és mozaik látható mind a normális és abnormális nyaki epithelium. A rendellenes erek vörösmentes (zöld szűrésű) fénnyel jeleníthetők meg.

példák a nem neoplasztikus hámra, amely punctatiót, mozaikot vagy mindkettőt mutat, gyulladásos állapotok, például trichomoniasis, gonorrhoea vagy chlamydialis fertőzés vagy nagyon aktív éretlen laphám metaplasia. Ha a lyukasztás vagy a mozaik nem az acetowhite epithelium területén található, akkor nem valószínű, hogy CIN-hez kapcsolódik.

a 18.ábra az atipikus laphám metaplasia kezdetét mutatja. A vaszkuláris struktúrák nem kapcsolódnak egymáshoz, és a metaplasztikus epitélium teljesen kitölti az oszlopos epitélium hajtásait és hasadékait. Kolposzkóposan vöröses mezőket látunk, amelyeket fehéres határok választanak el egymástól; ezt a kolposzkópos megállapítást fordított mozaiknak nevezzük.

HPV - LSIL

18.ábra fehéres szegéllyel elválasztott vöröses mezők (fordított mozaikminta). LSIL éretlen metaplasia területén. Megjegyzés műholdas LSIL elváltozások az érett laphám.

a lyukasztást vagy a mozaikmintát finomnak vagy durvanak nevezik. Ha az erek rendben vannak, szabályosak és egymáshoz közel helyezkednek el (kis interkapilláris távolság), akkor valószínűbb, hogy a minták jóindulatú folyamatot (metaplasia) vagy alacsony minőségű CIN-t képviselnek (19., 20. ábra).

Ha az edények interkapilláris távolsága megnő, és durvább megjelenésű, a sérülés mértéke általában súlyosabb, és nem valószínű, hogy jóindulatú folyamat van jelen. Általában a kapilláris hurkok közötti távolság (interkapilláris távolság) növekszik a sejtproliferáció növekedésével. Mint ilyen, minél nagyobb a CIN minősége, annál nagyobb a távolság a kapilláris hurkok között. A hsil-ben látható durva szúrást nagy, szabálytalan méretű pontok jellemzik, amelyek megjelenhetnek az epitheliális felület felett. Az interkapilláris távolság megnő, a távolság pedig egyenetlen (21-23.

az angiogén faktorok folyamatos termelése perzisztens sejttermelés jelenlétében további vaszkuláris növekedést eredményez. A kapilláris hurkok elkezdenek arborizálni és összeolvadni a felszín alatt. A mozaikosság a punctatió természetes előrehaladása, és gyakori, hogy a mozaikosság egy területén vagy azon belül pontozási pontok bizonyítékait látják. A mozaiklapok szabálytalan alakúak és különböző méretűek (24., 25. ábra).

colposcopy

Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

HPV - LSIL

Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

HPV - CIN3

Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

HPV - CIN3

Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

HPV - HSIL

Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

colposcopy

Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

kolposzkópia

25.ábra durva szúrás (zöld szűrő). Vegye figyelembe az edények nagy kaliberét, változó átmérőjét, aszimmetriáját. Vegye figyelembe a kis atipikus felszíni hajók megjelenését is (végső diagnózis: Mikroinvázió).

hangsúlyozni kell, hogy sok preinvazív elváltozásból hiányoznak a rendellenes erek, és csak az acetowhite epithelium jelenlétével azonosíthatók (9., 10., 11. ábra).

atípusos erek

a neoplasztikus epitéliumnak magas metabolikus igénye van, de saját növekedése összenyomja az azt ellátó ereket. A daganatok nem növekedhetnek néhány százezer sejten túl, hacsak új kapillárisok nem fejlődnek ki. A daganat új érképződésének ezt a folyamatát angiogenezisnek nevezzük. Ezek az edények nem mutatják a normál arborizáló érmintákat.

mivel a normál hajók megoszlanak,kaliberük fokozatosan csökken. A 26-29. ábra a normál nyaki erek kolposzkópos fényképei.

az atipikus hajók paradox módon növekedhetnek a méretükben, amikor elválnak. Ez azért van, mert, hogy lépést tartson a folyamatos tumor terjeszkedés, az újonnan létrehozott hajók elveszítik következetes elágazási mintákat, és most rendezett véletlenszerűen, mint látható ábra 30 (kolposzkópos kép egy laphámrák a méhnyak).

az atipikus hajók nem rendelkeznek egységes megjelenéssel. Ezeket a nem borizáló edényeket kolposzkóposan “dugóhúzó”, “vessző”, “noodlelike”, “rootlike” vagy “hajtű” mintákkal ismerik el (31-34.

az “atipikus erek” kifejezést a karcinóma kolposzkópos benyomásának patognomonikusnak tekintik, ezért óvatosan kell használni. Ha szokatlan angiogén mintákat észlelnek, amelyek nem feltétlenül jelentenek rosszindulatú daganatot, akkor más leírókat kell használni egy kolposzkópiás jelentésben.

kolposzkópia

26.ábra általában a nyaki erek arborizálása. Ahogy a normál hajók megoszlanak,kaliberük fokozatosan csökken.

colposcopy

Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

colposcopy

Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

colposcopy

Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

cervical cancer

Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer (“corkscrew”, “noodlelike”, “rootlike” and “hairpin” patterns).

colposcopy

Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

colposcopy

Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, “spaghetti” like appearance.

kolposzkópia

33.ábra az invazív rák atipikus hajói (“gyökérszerű” és “vessző” megjelenések)

kolposzkópia

34. ábra az invazív rák atipikus hajói (paradox módon növekednek, amikor elválnak) bizarr mintákkal.

Leukoplakia és Keratosis

Ha a laphám felületén keratin plakkok vannak, a fény nem képes áthaladni a hámsejteken, és elérni a lamina propria erek vérét. Így ahelyett, hogy piros lenne, a vizuális kép fehér plakk (35., 36. ábra).kolposzkópia

35.ábra a leukoplakia szövettani alapja

méhnyakrák

36. ábra egy laphám invazív méhnyakrák kolposzkópos képe. A méhnyak hátsó ajkát keratin borítja.

mivel a leukoplakia (fehér plakk) az ecetsavoldat alkalmazása előtt látható, megkülönböztethető az acetowhite epitheliumtól, amely csak az ecetsav alkalmazása után jelenik meg fehéren.

a léziók felületi mintázata és peremei

a lézió felületi mintázata lehet sima vagy szabálytalan. A kondilómás elváltozások kivételével a felületi szabálytalanság magas fokú betegségre vagy invázióra utal.

a sérülés súlyosságának növekedésével az él meghatározása (a sérülés margója) élesebbé válik.

a Condylomatous elváltozások a felületi kontúrban változhatnak, a finom punkcióval rendelkező lapos elváltozásoktól a kissé megemelt területekig, a pirospozsgás, exophytic condylomata acuminata-ig (7., 8., 37. ábra).

kolposzkópia

37.ábra exophytic condyloma acuminatum a méhnyak.

nem condyloma-szerű Lsil-ekben a felületi kontúrok általában laposak. A margók nem egyértelműek lehetnek, a squamocolumnaris csomópontnál megfigyelt acetowhite változások az érett laphámhám háttérszínébe fakulnak (38., 39. ábra). A margók szabálytalannak is tűnhetnek, szemben a HSILs éles, egyenes margóival (40.ábra).

a magas minőségű CIN esetében a desmoszómák száma csökkent, így a hámló élek és a valódi eróziók megtalálása (41.ábra). Az epithelium valójában leválik az alatta lévő membránról, eróziót vagy hengerelt lézió margót eredményez.

a transzformációs zónán belül egynél több határ is látható lehet. Ez utóbbi “belső határok” elhatárolhatják a kiváló minőségű CIN területeit az alacsonyabb fokozatú változások hátterében (11.ábra).

HPV - LSIL

Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

HPV - LSIL

Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). A bal oldalon, lsil enyhe acetowhiteness és jobban meghatározott margók (kék nyíl)

HPV - HSIL

40.ábra a HSIL jól meghatározott margói. Vastag fehér hám, hajók hiánya.

HPV - HSIL

41.ábra HSIL: a felszíni hám leválása az alapmembránon lévő dezmoszómák hiánya miatt. Vastag fehér hám, elváltozás a csatornába.

a léziók jelentős jellemzőinek értékelése

a fenti képek a leukoplakia, az acetowhite epithelium, a punctatio, a mozaikminta és az atipikus erek, valamint az elváltozás topográfiája, az elváltozás mérete, margói és felületi mintázata a kolposzkópos módszer alapvető leíró szókincse. Bármely folyamat, amely növeli a keratin termelést, növeli a sejtosztódást, növeli az érrendszeri változásokat, és új ereket termel, a fenti képek bármelyikét okozhatja. Így a metaplasia, a fertőzés, a gyulladás, a regeneráció, a javítások és ami a legfontosabb, a neoplasia előidézheti ezeket a változásokat. Mint később látni fogjuk, a neoplázia változásai nagyrészt megkülönböztethetők a kevésbé fontos változásoktól, amelyek ezeket a különféle kolposzkópos megjelenéseket okozzák. A képzett kolposzkóposnak képesnek kell lennie arra, hogy megkülönböztesse a kisebb változásokat a nagyobb változásoktól, figyelembe véve a fenti jellemzők szélesebb körét a diagnózis kialakításában.

a metaplasia különböző szakaszainak kolposzkópos jellemzői

Ha a laphám nyálkahártya éretlen metaplasztikus sejtekből áll, a kolposzkópos kép eltér a normálistól. A metaplasztikus hám kitölti az oszlopos hám összes hasadékát és hajtását (42.ábra). Ezeknek az érrendszeri struktúráknak a szimmetrikus összenyomásával punctation alakul ki.

kolposzkópiakolposzkópiakolposzkópiakolposzkópia

42.ábra(a, b, c, d) metaplasia szövettani alapja

az éretlen metaplasztikus nyálkahártya sejtjei nagyobb mennyiségű nukleáris DNS-t tartalmaznak, sűrűbbek, mint a normál citoplazma és megnövekedett nukleáris: citoplazmatikus arányok. Következésképpen csökken a fény azon képessége, hogy áthaladjon a hámon, ennek eredményeként a felület átlátszatlansága vagy fehérsége lesz. Fontos, hogy ezeket a fiziológiai változásokat megkülönböztessük a CIN-től. Ellenkező esetben a biopszia kötelező. A metaplasia jellemzőit a 43-46.

kolposzkópia

43.ábra éretlen laphám metaplasia kolposzkópos képe. Áttetsző fehér hám és fordított mozaik.

kolposzkópia

44.ábra éretlen metaplasia. Áttetsző fehér hám, finom punctation és mozaik.

kolposzkópia

45.ábra az előző kép betegének Metaplasia egy későbbi szakaszban.

méhnyak

46.ábra ugyanaz a beteg, mint az előző két képen. Szinte érett laphámhám borítja a méhnyak külső felületét.

a Schiller-teszt

amikor jódoldatot alkalmaznak a normál laphámhámra, a benne rejlő glikogéntartalom miatt barnás folt alakul ki. A CIN elváltozások többsége jód negatív (különösen CIN3 elváltozások) (47.ábra). Ez a Schiller-teszt. Sajnos, bár a teszt érzékeny, specifitása alacsony, mivel néhány nem premalignus betegség, különösen a metaplasia, lehet Schiller pozitív (nincs festés) (48.ábra). A teszt ecetsav kolposzkópiát követően alkalmazható, bár sok tapasztalt kolposzkópikus úgy találja, hogy ez keveset ad hozzá értékelésükhöz. Különösen hasznos azonban tapasztalatlan kolposzkópusok számára, mint a korábban fel nem ismert kóros területek ellenőrzése, valamint a margók meghatározása a kezelés előtt.

HPV - CIN3HPV - CIN3

47.ábra a) CIN3 elváltozás ecetsav alkalmazása után és B) jódoldat alkalmazása után.

méhnyakméhnyak

48.ábra a) metaplasztikus epithelium ecetsav alkalmazása után és B) jódoldat alkalmazása után.

a méhnyak kolposzkópos vizsgálatának alapvető lépései

a méhnyak kolposzkópos vizsgálata négy különálló és rendezett feladatból áll: vizualizáció, értékelés, mintavétel és korreláció. A kolposzkópusok kezdetben a méhnyak megfelelő megjelenítését kapják; értékelje a transzformációs zónát, a normál tereptárgyakat (elsősorban a laphám – oszlopos csomópontot) és az esetleges rendellenes epitheliumot, és szelektíven mintavételezze a lehetséges neoplázia területeit, a jelzett módon. A colposcopistának azonosítania kell az atipikus elváltozásokat és értékelnie kell azok jellemzőit. Végül a colposcopistáknak korrelálniuk kell kolposzkópos benyomásukat a kezdeti Papanicolaou kenettel és szövettani mintavételük eredményeivel a megfelelő kezelés meghatározása érdekében.

a kolposzkópos jelentésnek azonosítania kell a kóros területek eloszlását azok kolposzkópos jellemzőivel és kolposzkópos osztályozásával. Így a kolposzkóposoknak kolposzkópos benyomásokat kell kialakítaniuk ugyanazon szövet különböző makroszkopikus epitheliális jellemzői alapján.

ezek a kolposzkópos jellemzők a következők:

  • a nyaki elváltozás színtónusa és átlátszatlansága az ecetsavoldat használata előtt és után 5%
  • az 5% – os ecetsavoldatra adott fiziológiai válasz időtartama
  • a lézió felületi kontúrja és topográfiája
  • a lézió margóinak alakja és jellege (a demarkáció egyértelműsége)
  • érrendszeri minták: az erek jelenléte, átmérője, mintázata és elágazási jellemzői; a szomszédos kapillárisok közötti távolság

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.