Grunnleggende Kolposkopiske Bilder

(Histologisk grunnlag for kolposkopiske funn)

Det Normale Epitelet

Hvis en stripe av normalt stratifisert plateepitel er interposed mellom det sterke lyset av colposcope og observasjonsøyet, er bildet dannet et resultat av lyset som krysser overfladiske glykogenerte celler og de basale lagene i squamous slimhinnen for å nå den underliggende lamina propria. Dermed vil det reflekterte bildet bli påvirket av tilstedeværelsen av intravaskulære røde blodlegemer og vil være i det røde fargespekteret. Jo tykkere epitelet, jo blekere den røde fargen. Jo tynnere epitelet, jo redder bildet; normalt strekker ingen blodkar seg inn i epitelet bortsett fra de i stromal papillene som er begrenset til epithelets basale sone.

i hver av de grapelike strukturer av kolonnepitelet er det et bunt av kapillærer som er skilt fra observatøren med bare ett lag av kolonneceller. Dette forklarer hvorfor kolonnepitelet ser intenst rødt ut for det blotte øye (figur 1,2).

epitel

Figur 1 Histologisk grunnlag For kolposkopisk visning av plateepitel og columnar epitel av livmorhalsen.

kolposkopi

Figur 2 Kolposkopisk visning: columnar cervikal epitel i midten ser intenst rødt og modent plateepitel i periferien. Merk tynne cervical fartøy over En Nabothian cyste nederst til venstre på bildet.

Kolposkopisk utseende Av Metaplastisk Og Atypisk epitel

den kolposkopiske morfologien til det atypiske epitelet som har CIN, er avhengig av EN rekke faktorer. Disse inkluderer:

  1. Tykkelsen av epitelet-et resultat av antall celler og deres modning.
  2. Variasjoner i blodåremønstre.
  3. Endringer i overflatekontur og eventuelle tilknyttede endringer i dekkepitelet (keratinisering).

Acetowhite epitel

når cervikal epitel ser grovt normalt ut, men det blir hvitt etter påføring av eddiksyreoppløsning (3-5%), kalles hvite områder acetowhite epitel.

hvordan eddiksyre fungerer som kontrastmiddel er uklart. Det kan modifisere cellulære proteiner, inkludert cytokeratiner og nukleare proteiner. Konfokal mikroskopi før og etter påføring av eddiksyre har vist et økt nukleært signal, noe som innebærer økt lysspredning av nukleært materiale. Til slutt antas det (men ikke bevist) at eddiksyre dehydrerer cellen, som er igjen med organeller, cytoskelettfilamenter og nukleære proteiner. På denne måten virker vevet mer «tett». Unormale epitelceller inneholder en økt mengde protein, og påføring av fortynnet eddiksyre resulterer i overlapping av de forstørrede kjernene. Lyset er ikke i stand til å passere gjennom epitelet og reflekteres tilbake på colposcopisten, som vises hvit.

det kan være varierende grader av acetowhiteness, avhengig av epithelial tykkelse og grad av kjernefysisk utvidelse og tetthet.

endringen er forbigående og reversibel. Det kan fornyes ved gjenbruk av eddiksyre. Intensiteten av hvitheten, dens utseende, dens varighet og hastigheten av dens forsvinning er alle relatert til antall umodne, unormale eller neoplastiske celler. Jo større antall slike celler, jo mer intens hvitheten, desto raskere vil endringen utvikle seg, og jo lengre er varigheten.acetowhite-endringene er de viktigste av alle colposcopic-funksjonene fordi de er knyttet til ALLE grader AV CIN.

Colposcopists vurderer farge og tetthet av acetowhite-reaksjonen for å vurdere alvorlighetsgraden av lesjonen. Acetowhite epitel varierer fra en svak eller en lys hvit (umoden metaplasi og lavgradige endringer) til en tett grå hvit (høyverdig lesjoner). Farge er noe subjektiv, og kan derfor være vanskelig å klassifisere. Variasjoner av hvitt kan være enda vanskeligere å beskrive. Glare kan også påvirke bestemmelsen av farge. Dilemmaet med fargebeskrivelse påvirkes ytterligere av de varierte belysningskildene for colposcopes, som gir litt forskjellige bølgelengder eller nyanser av hvitt lys (figur 3-10).

hpv

Figur 3 Acetowhite epitel av umodne plateepitel metaplasi (lysrefleksjoner i øvre del av bildet).

colposcopy

Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

colposcopy

Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

colposcopy

Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

colposcopy

Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

colposcopy

Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

HSIL - CIN3

Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

HPV - HSIL

Figur 10 Acetowhite epitel av EN HSIL. Ugjennomsiktig acetowhiteness. Som du kan se på figur 11, er det mulig å ha varierende grad av acetowhiteness innenfor samme lesjon, med perifer svak acetowhite endring ledsaget av en sentral tett acetowhite reaksjon. Dette funnet er kjent som en intern margin, og det kan være forbundet med betydelige høyverdige lesjoner.

HPV - CIN1

Figur 11. «Lesjon i en lesjon» (tett hvit AV EN CIN3 – lesjon i midten nær livmorhalsen, svak acetowhiteness i periferien-CIN1)

ikke alt epitel som blir acetowhite er unormalt. Enhver celle med en forstørret kjerne, slik som metaplastiske celler eller celler traumatisert av infeksjon eller friksjon (regenerative endringer) kan utvise varierende grad av acetowhiteness. Intensiteten av acetowhiteness korrelerer ikke alltid med alvorlighetsgraden av lesjonen: Condyloma kan ha et slående hvitt utseende av svært rask innsettende mens vev husing CIN3 eller mikroinvasive endringer kan vises en tykk hvit eller gråaktig farge henholdsvis. Dermed kan det være umulig å skille mellom godartede og neoplastiske funn, i alle fall, og biopsi er den eneste løsningen, når colposcopist ikke kan være sikker.

det er viktig å avgjøre om acetowhite-reaksjonen er tilstede på squamous eller columnar epitel. Hvis søyleepitelet utviser en acetowhite reaksjon, kan det representere normal metaplastisk epitel (figur 12, 13), atypisk metaplastisk epitel (figur 14) eller en kjertel epitel abnormitet (figur 15). Hvis intraepitelial neoplasi er tilstede i os av en kjertelkryp, kan det virke som en hvit mansjettåpning. Disse cuffed kjertel åpninger bør være lett skilles fra den svake kanten av metaplastic epitel rundt normale kjertel åpninger.

kolposkopi

Figur 12 Normal metaplasi på et tidlig stadium.

kolposkopi

Figur 13 Normal metaplasi på et sent stadium.

HPV-CIN2

Figur 14 Metaplastisk epitel (små piler) som dekker områder av søyleepitel(umoden plateepitel). EN CIN2 lesjon (stor pil) i et område av metaplastisk epitel. Legg merke til gjennomskinnelig acetowhiteness av metaplastisk epitel og ugjennomsiktig acetowhiteness AV CIN2 lesjon.

livmorhalskreft

Figur 15 Cervikal adenokarsinom. Bildet er ganske forskjellig fra normal metaplasi.Hvis vi kombinerer en blokk med squamous celler med en endring i vaskularitet der blodkarene, i stedet for å være begrenset til lamina propria, strekker seg til overflaten av epitelet, vil et særegent mønster kalt punktering bli identifisert. Etter påføring av eddiksyre, vil spissene på karene bli sett kolposkopisk som røde prikker som perforerer acetowhite epitelet(figur 16 a, b, c).

kolposkopikolposkopikolposkopi

Figur 16 (A, b, c) Histologisk basis og colposcopic bilde av punktering.

hvis vaskulaturen ikke når overflaten, men bare strekker seg delvis gjennom epitelet, danner det et kurvlignende nettverk rundt blokkene av umodne celler, og et karakteristisk kolposkopisk bilde kalt en mosaikkstruktur følger. Etter påføring av eddiksyre identifiseres toppen av det kurvlignende arrangementet av fartøy som omgir unormale blokker av celler som en rød linje. Utseendet minner om fliser på et gulv, og dermed brukes begrepet «mosaikk» til å beskrive bildet(figur 17 a, b, c).

kolposkopikolposkopikolposkopi

Figur 17 (A, b, c) Histologisk basis og kolposkopisk bilde av mosaikk

punktering og mosaikk kan ses i både normalt og unormalt cervikal epitel. Unormale fartøy kan visualiseres med et rødfritt (grønnfiltrert) lys.Eksempler på ikke-neoplastisk epitel som utviser punktering, mosaikk eller begge deler inkluderer inflammatoriske tilstander som trichomoniasis, gonorrhea eller klamydialinfeksjon eller svært aktiv umoden plateepitel metaplasi. Hvis punkteringen eller mosaikken ikke ligger i et felt av acetowhite epitel, er det lite sannsynlig å være forbundet med CIN.

Figur 18 viser begynnelsen på atypisk squamous metaplasi. De vaskulære strukturer er ikke forbundet, og metaplastisk epitel fyller fullstendig brettene og klyvene i det kolonnerte epitelet. Kolposkopisk ser vi rødlige felt skilt av hvite grenser; dette kolposkopiske funnet kalles omvendt mosaikk.

HPV - LSIL

Figur 18 Rødlige felt adskilt av hvite grenser (omvendt mosaikkmønster). LSIL i et område med umoden metaplasi. Merk satellitt LSIL lesjoner på den modne plateepitel.

punkteringen eller mosaikkmønsteret er beskrevet som fint eller grovt. Hvis fartøyene er fine i kaliber, vanlige og ligger tett sammen (liten interkapillær avstand), er det mer sannsynlig at mønstrene representerer en godartet prosess (metaplasi) eller lavverdig CIN (figur 19, 20).

hvis fartøyets interkapillære avstand økes og de er grovere i utseende, er lesjonens grad vanligvis mer alvorlig, og det er usannsynlig at en godartet prosess er tilstede. Vanligvis øker avstanden mellom kapillærløkker (intercapillary avstand) etter hvert som mengden av celleproliferasjon øker. Som sådan, jo større karakteren AV CIN, desto større er avstanden mellom kapillærløkkene. Grov punktering, sett I HSIL, er preget av store uregelmessig størrelse prikker som kan vises over epiteloverflaten. Den interkapillære avstanden økes og avstanden er ujevn (figur 21-23).Fortsatt produksjon av angiogene faktorer i nærvær av vedvarende celleproduksjon resulterer i ytterligere vaskulær vekst. Kapillærløkkene begynner å arborisere og samle seg under overflaten. Mosaicism er en naturlig progresjon fra punctation, og det er vanlig å se tegn på punktum prikker ved siden av eller innenfor et område av mosaicism. Flisene av mosaikk viser uregelmessige former og varierende størrelser (figur 24, 25).

colposcopy

Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

HPV - LSIL

Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

HPV - CIN3

Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

HPV - CIN3

Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

HPV - HSIL

Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

colposcopy

Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

kolposkopi

Figur 25 Grov punktering (grønt filter). Legg merke til fartøyets store kaliber, variable diametre og asymmetri. Merk også utseendet på små atypiske overflatefartøy(endelig diagnose: Mikroinvasjon).

det bør understrekes at mange preinvasive lesjoner mangler unormale kar og bare identifiseres ved tilstedeværelse av acetowhite epitel (figur 9, 10, 11).

Atypiske Blodkar

det neoplastiske epitelet har høye metabolske behov, men egen vekst komprimerer karene som leverer den. Svulster kan ikke vokse utover noen hundre tusen celler med mindre nye kapillærer utvikle. Denne prosessen med ny fartøydannelse av svulsten kalles angiogenese. Disse fartøyene viser ikke de normale arboriserende fartøysmønstrene.

som normale fartøy deler seg, reduseres kaliberet gradvis i størrelse. Tallene 26-29 er kolposkopiske fotografier av normale livmorhalskar.

Atypiske fartøy kan paradoksalt øke i størrelse ettersom de adskiller seg. Dette er fordi, for å holde tritt med fortsatt tumorutvidelse, de nyetablerte fartøyene mister sine konsistente forgreningsmønstre og er nå arrangert måfå, som du kan se på figur 30 (colposcopic bilde av en plateepitel kreft i livmorhalsen).

Atypiske fartøy har ikke et jevnt utseende. Disse nonarborizing fartøyene er anerkjent colposcopically som å ha «korketrekker»,» komma», «noodlelike»,» rootlike «eller» hårnål » mønstre (figur 31-34).

begrepet «atypiske fartøy» betraktes som patognomonisk av kolposkopisk inntrykk av karsinom og må brukes forsiktig. Hvis det oppdages uvanlige angiogene mønstre som ikke nødvendigvis innebærer malignitet, bør andre beskrivere brukes, i en kolposkopi rapport.

kolposkopi

Figur 26 normalt arboriserende livmorhalskar. Som normale fartøy deler seg, reduseres kaliberet gradvis i størrelse.

colposcopy

Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

colposcopy

Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

colposcopy

Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

cervical cancer

Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer («corkscrew», «noodlelike», «rootlike» and «hairpin» patterns).

colposcopy

Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

colposcopy

Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, «spaghetti» like appearance.

kolposkopi

Figur 33 Atypiske kar av invasiv kreft («rot som» og «komma» opptredener)

kolposkopi

figur 34 atypiske kar av invasiv kreft (de paradoksalt øker i størrelse når de skiller seg) med bisarre mønstre.

Leukoplakia og Keratose

Hvis plateepitelet har plakk av keratin på overflaten, kan lyset ikke krysse epitelceller og nå blodet av karene i lamina propria. Således, i stedet for å være rød, er det visuelle bildet en hvit plakett (figur 35, 36).kolposkopi

Figur 35 Histologisk grunnlag for leukoplaki

livmorhalskreft

figur 36 colposcopic bilde av en squamous invasiv livmorhalskreft. Den bakre leppen av livmorhalsen er dekket med keratin.

fordi leukoplaki (hvit plakett) er synlig før påføring av eddiksyreoppløsningen, er den differensiert fra acetowhite epitel som bare vises hvitt etter påføring av eddiksyre.

Overflatemønster og kanter av lesjonene

overflatemønsteret av lesjonen kan være glatt eller uregelmessig. Med unntak av kondylomatøse lesjoner er overflateuregelmessighet indikativ for høyverdig sykdom eller invasjon.

med økende alvorlighetsgrad av lesjonen blir kantdefinisjonen (margin av lesjonen) skarpere.

Kondylomatøse lesjoner kan variere i overflatekontur, fra flate lesjoner med fin punktering, til litt hevede områder med asperiteter, til florid, exophytic condylomata acuminata (figur 7, 8, 37).

kolposkopi

Figur 37 Exophytic condyloma acuminatum av livmorhalsen.

i ikke-kondylomlignende LSILs er overflatekonturene vanligvis flate. Marginene kan være uklare, med acetowhite-endringene som er notert ved squamocolumnar-krysset, fading inn i bakgrunnsfargen til det modne plateepitelet (figur 38, 39). Marginene kan også virke uregelmessige, i motsetning Til de skarpe, rette marginene Til HSILs (figur 40).

med høyverdig CIN er et redusert antall desmosomer tilstede, og regner dermed med funn av peeling kanter og sanne erosjoner (figur 41). Epitelet er faktisk peeling av den underliggende membranen, produsere erosjon eller rullet lesjon margin.

det kan være mer enn en grense tydelig innenfor transformasjonssonen. Disse sistnevnte «indre grenser» kan avgrense områder av høyverdig CIN innenfor en bakgrunn av lavere karakterendringer (figur 11).

HPV - LSIL

Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

HPV - LSIL

Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). TIL venstre, LSIL med mild acetowhiteness og bedre definerte marginer (blå pil)

HPV - HSIL

Figur 40 Veldefinerte marginer AV EN HSIL. Tykt hvitt epitel, fravær av kar.

HPV - HSIL

Figur 41 hsil: Løsgjøring av overflateepitel, på grunn av mangel på desmosomer i kjellermembranen. Tykt hvitt epitel, lesjon som kommer inn i kanalen.

Evaluering av de signifikante egenskapene til lesjonene

de ovennevnte bildene av leukoplaki, acetowhite epitel, punktering, mosaikkmønster og atypiske blodkar samt topografi av lesjonen, lesjonens størrelse, dets marginer og overflatemønster er det grunnleggende beskrivende vokabularet i den kolposkopiske metoden. Enhver prosess som øker keratinproduksjonen, øker celledeling, øker vaskulære endringer og produserer nye blodkar, kan forårsake noen av bildene ovenfor. Dermed kan metaplasi, infeksjon, betennelse, regenerering, reparasjoner og, viktigst, neoplasi produsere disse endringene. Som vi senere skal se, kan endringene av neoplasi for det meste skilles fra de mindre viktige endringene som forårsaker disse ulike kolposkopiske opptredener. En dyktig kolposkopist bør kunne skille mindre fra store endringer ved å vurdere et bredere spekter av de ovennevnte egenskapene ved å danne en diagnose.

Kolposkopiske egenskaper ved de forskjellige stadier av metaplasi

hvis squamous mucosa består av umodne metaplastiske celler, vil det kolposkopiske bildet avvike fra det normale. Det metaplastiske epitelet fyller alle spaltene og brettene i det kolonnerte epitelet (figur 42). Ved symmetrisk komprimering av disse vaskulære strukturer utvikler punkteringen.

kolposkopikolposkopikolposkopikolposkopi

figur 42(a, b, c, d) histologisk grunnlag for metaplasi

cellene i umodne metaplastiske slimhinner inneholder økte mengder nukleært dna, har tettere enn normalt cytoplasma og økte nukleære: cytoplasmiske forhold. Følgelig vil lysets evne til å passere gjennom epitelet bli redusert, og resultatet vil være en opasitet eller hvithet av overflaten. Det er viktig at disse fysiologiske endringene er differensiert fra CIN. Ellers er en biopsi obligatorisk. Funksjoner av metaplasi er avbildet i figurene 43 til 46.

kolposkopi

Figur 43 Kolposkopisk bilde av umoden plateepitel metaplasi. Gjennomsiktig hvit epitel og omvendt mosaikk.

kolposkopi

Figur 44 Umoden metaplasi. Gjennomsiktig hvitt epitel, fin punktering og mosaikk.

kolposkopi

Figur 45 Metaplasi av pasienten i det forrige bildet på et senere tidspunkt.

cervix

Figur 46 samme pasient som i de to foregående bildene. Nesten modent plateepitel dekker den ytre overflaten av livmorhalsen.

schillers test

når jodoppløsning påføres normalt plateepitel, utvikler en brunaktig flekk på grunn av det iboende glykogeninnholdet. Flertallet AV cin-lesjoner er jodnegative (spesielt CIN3-lesjoner) (figur 47). Dette Er Schillers test. Dessverre, selv om testen er følsom, er dens spesifisitet lav, da noen ikke-premalign sykdom, spesielt metaplasi, kan Være Schiller positiv (ingen flekker) (figur 48). Testen kan brukes etter eddiksyre colposcopy selv om mange erfarne colposcopists finner det legger lite til sin vurdering. Det er imidlertid spesielt nyttig for uerfarne kolposkopister som en sjekk for tidligere ukjente områder med abnormitet og for å avgrense marginer før behandling.

HPV - CIN3HPV - CIN3

Figur 47 a) CIN3-lesjon etter eddiksyrepåføring og b) etter påføring av jodoppløsning.

cervixcervix

Figur 48 a) Metaplastisk epitel etter eddiksyrepåføring og b) etter påføring av jodoppløsning.DEN kolposkopiske undersøkelsen av livmorhalsen består av fire forskjellige og ordnede oppgaver: Visualisering, vurdering, prøvetaking og korrelasjon. Colposcopists først få riktig visualisering av livmorhalsen; vurder transformasjonssonen, de normale landemerkene (hovedsakelig squamous – columnar junction) og noe unormalt epitel, og selektivt prøveområder av mulig neoplasi, som angitt. Colposcopisten må identifisere atypiske lesjoner og vurdere deres egenskaper. Til slutt må colposcopists korrelere deres colposcopic inntrykk med den første Papanicolaou smøre og resultatene av deres histologiske prøvetaking for å bestemme riktig behandling.

en kolposkopisk rapport skal identifisere fordelingen av unormale områder med deres kolposkopiske egenskaper og kolposkopisk gradering. Således må kolposkopister danne kolposkopiske inntrykk basert på forskjellige makroskopiske epitelegenskaper i samme vev.

disse kolposkopiske funksjonene inkluderer:

  • fargetone og opasitet av cervikal lesjon både før og etter bruk av eddiksyreoppløsning 5%
  • varighet av fysiologisk respons på en 5% eddiksyreoppløsning
  • overflatekontur og topografi av lesjonen
  • formen og karakteren av lesjonsmarginer (klarhet i avgrensning)
  • vaskulære mønstre: tilstedeværelsen av blodkar, deres diameter, mønster og forgreningsegenskaper; avstand mellom tilstøtende kapillærer

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.