Revue de chirurgie cardiaque robotique

La chirurgie cardiaque est traditionnellement une spécialité techniquement exigeante qui consiste souvent à traiter des patients présentant des comorbidités importantes. Une approche de sternotomie, bien que considérée comme l’incision la plus polyvalente, présente certains inconvénients, notamment une incision plus longue, des précautions sternales postopératoires et une hospitalisation et une récupération potentiellement plus longues; par conséquent, la nécessité de minimiser l’approche chirurgicale est impérative. Depuis l’introduction de la chirurgie cardiaque mini-invasive en 1995, l’utilisation de systèmes robotiques a gagné en popularité. Les applications les plus courantes de la robotique ont été le pontage coronarien à un ou deux vaisseaux (CABG), le remplacement de la valve mitrale (MV) et, à une fréquence beaucoup plus faible, la résection des tumeurs auriculaires gauches et la réparation du défaut septal auriculaire (TSA). Avec d’excellents taux de réparation de la VM, un besoin minimal de réintervention coronarienne et un profil de morbidité extrêmement bas, la chirurgie robotique a été adoptée par un nombre croissant de chirurgiens dans leurs cabinets. Plusieurs études ont montré une réduction significative de la durée de séjour, des complications et de la mortalité chez les patients ayant subi une chirurgie cardiaque assistée par robot par rapport aux patients ayant subi une chirurgie cardiaque non robotique.1,2

Réparation du VM

Deux décennies après le premier remplacement du VM assisté robotiquement signalé,3,4 plusieurs études faisant état de données d’expériences centralisées et de bases de données nationales ont établi l’efficacité et la faisabilité de cette procédure.5,6 Typiquement, la stratégie opératoire comprend la canulation fémorale pour le pontage cardiopulmonaire (CPB), le déploiement des bras robotiques par des incisions de 8 à 12 mm dans le thorax droit et le serrage croisé de l’aorte à l’aide de la pince Chitwood (Scanlan International, Inc; St Paul, MN) ou de l’occlusion par ballonnet endoaortique. Une étude récente de centre à grand volume à la Clinic7 de Cleveland a fait état de résultats à court terme chez les premiers patients 1,000 subissant une chirurgie MV primaire robotisée. Presque tous les patients de la cohorte présentaient une régurgitation mitrale sévère (l’un présentait une sténose mitrale et l’autre un fibroélastome). Un prolapsus isolé de la foliole postérieure a été observé dans 80% des cas, un prolapsus isolé de la foliole antérieure dans 2,5% des cas et un prolapsus biléaflet dans 17% des cas. Après les 200 premiers cas, les temps de CPB et de pince croisée aortique se sont stabilisés à environ 120 minutes et 80 minutes, respectivement. Les interventions concomitantes effectuées au moment de la chirurgie comprenaient l’ablation pour la fibrillation auriculaire dans 7,2%, la fermeture des TSA dans 9% et la réparation de la valve tricuspide dans 0,2%. Le taux de réparation du MT était de 99,5%. Le taux de conversion en sternotomie partielle ou totale était de 2% avec un taux de conversion de 2,3% en mini-thoracotomie. Le taux de mortalité opératoire était de 0.1%, et le taux d’AVC était de 1,4%. Des résultats similaires ont été observés dans une autre grande étude de cohorte menée par Murphy et al.8 à Atlanta, avec 1 257 patients consécutifs subissant des procédures robotiques isolées MV utilisant une approche endoscopique latérale plus avancée avec technique robotique. La cohorte de patients comprenait des patients présentant une comorbidité significativement plus élevée que ceux de l’étude de la Cleveland Clinic. Cependant, la conversion moyenne en sternotomie ouverte était toujours inférieure à 5%, le taux de réparation de la VM était de 93% et les temps moyens de CPB et de pince croisée aortique étaient respectivement de 144 minutes et de 82 minutes. L’incidence de la fibrillation auriculaire postopératoire était comparable à celle de la chirurgie ouverte à 12,5%.9,10 La nécessité d’une nouvelle opération était présente chez 2,6% des patients et des saignements chez 1,7%. Toutes les autres complications avaient un taux inférieur à 1%. De plus, la survie cumulée était supérieure à celle observée dans la littérature chez les patients atteints de régurgitation mitrale ischémique sévère subissant une réparation ou un remplacement du VM ouvert.11

CABG

Depuis la publication historique du premier pontage coronarien totalement endoscopique réalisé avec succès,12 l’utilisation de techniques mini-invasives pour la revascularisation des artères coronaires a augmenté avec des résultats prometteurs. Une étude de la base de données sur la chirurgie cardiaque pour adultes de la Society of Thoracic Surgeons de 2006 à 2012 a révélé une augmentation du volume de CABG assisté par robot, et aucune différence de mortalité périopératoire n’a été notée par rapport aux CABG non robotiques.13 En 2013, Bonaros et coll. présenté les résultats de 500 cas d’opérations robotisées de pontage aorto-coronarien totalement endoscopiques.14 Les modèles da Vinci S et Si (Intuitive Surgical, Inc; Sunnyvale, CA) ont été utilisés; 3 orifices de 1 cm ont été introduits dans la poitrine gauche (ou la poitrine droite si l’artère coronaire droite était greffée) (Figures 1-2). Un pontage coronarien totalement endoscopique du cœur arrêté a été utilisé dans 78% des cas et un pontage coronarien totalement endoscopique du cœur battant a été utilisé dans 22% des cas. Dans le cas d’un pontage coronarien totalement endoscopique cardiaque arrêté, une CPB fémorale a été instituée. Un pontage coronarien totalement endoscopique à un, deux, trois et quatre vaisseaux a été réalisé chez 67%, 30%, 3% et 0,2% des patients, respectivement. Le taux de réussite était de 80% et le taux de sécurité était de 95%, avec conversion en sternotomie chez 10% des patients. Une méta-analyse récente de 2 947 patients subissant un pontage aorto-coronarien robotisé (1 482 pontages aorto-coronariens totalement endoscopiques; 1 465 pontages aorto-coronariens non totalement endoscopiques) a montré un taux de mortalité sur 30 jours de 0,3% pour un pontage aorto-coronarien non totalement endoscopique et de 0,9% pour un pontage aorto-coronarien totalement endoscopique. Cependant, en ce qui concerne la mortalité tardive, le taux était de 3,2% pour un pontage aorto-coronarien non totalement endoscopique et de 2,4% pour un pontage aorto-coronarien totalement endoscopique.15 De plus, une méta-analyse de 16 études de Wang et al. a conclu que l’utilisation de la robotique dans le CABG n’entraîne pas d’augmentation de la mortalité, d’événements cardiaques et cérébrovasculaires indésirables majeurs ou de nécessité de réintervention.16 Mis à part des taux de mortalité similaires ou potentiellement inférieurs par rapport à la chirurgie ouverte, l’application de systèmes robotiques dans le CABG offre certains avantages. En raison de sa nature moins invasive, le CABG robotique est associé à un faible taux d’infection des plaies (0,3%), ce qui est important étant donné que les patients nécessitant une revascularisation coronarienne ont généralement des indices de masse corporelle > 25 kg / m2 et le diabète. Ces deux paramètres sont connus pour être des facteurs de risque d’infection de la plaie postopératoire dans le CABG traditionnel.17

Figure 1

Figure 1
×

Figure 1

Figure 1
Image reproduite avec l’aimable autorisation de l’auteur, T. Sloane Mec, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Figure 2: Robotic Mitral Valve Repair Ports

Figure 2
×

Figure 2

Figure 2
Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Conclusion

L’application de la robotique en chirurgie cardiaque est associée à une faible mortalité et morbidité par rapport à la sternotomie traditionnelle. Par conséquent, l’utilisation de la technologie robotique dans le domaine de la chirurgie cardiaque (CABG, remplacement du MV, résection tumorale et réparation des TSA) n’a cessé de croître au fil du temps. Nous prévoyons que les nombreux avantages bien documentés d’une approche mini-invasive continueront de stimuler l’adoption de la chirurgie robotique à l’avenir.

  1. Yanagawa F, Perez M, Bell T, Grim R, Martin J, Ahuja V. Résultats Critiques en Chirurgie Cardiaque Non Robotisée vs Assistée par la Robotique. JAMA Surg 2015; 150:771-7.
  2. Deeba S, Aggarwal R, Sains P, et al. Robotique cardiaque: une revue et l’expérience de St. Mary. Int J Med Robot 2006; 2:16-20.
  3. Carpentier A, Loulmet D, Carpentier A, et al. Opération à cœur ouvert sous vidéochirurgie et minithoracotomie. Premier cas (valvuloplastie mitrale) opéré avec succès. C R Acad Sci III 1996; 319:219-23.
  4. Falk V, Walther T, Autschbach R, Diegeler A, Battellini R, Mohr FW. Opération de la valve mitrale solo mini-invasive assistée par robot. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115:470-1.
  5. Paul S, Isaacs AJ, Jalbert J, et coll. Une analyse basée sur la population de la réparation de la valve mitrale assistée par robotique. Ann Thorac Surg 2015; 99:1546-53.
  6. Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov AM, et al. Réparation robotique du prolapsus valvulaire mitral postérieur par rapport aux approches conventionnelles: potentiel réalisé. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141:72-80.
  7. Gillinov AM, Mihaljevic T, Javadikasgari H, et al. Premiers résultats de la chirurgie de la valve mitrale assistée par robot: Analyse des 1000 premiers cas. J Thorac Cardiovasc Surg 2018; 155:82-91.e2.
  8. Murphy DA, Moss E, Binongo J, et al. Le Rôle croissant de la Robotique Endoscopique dans la Chirurgie de la Valve Mitrale: 1 257 Procédures consécutives. Ann Thorac Surg 2015; 100:1675-81.
  9. Magruder JT, Collica S, Belmustakov S, et al. Prédicteurs de la Fibrillation Auriculaire Tardive À La Suite De Réparations Valvulaires Mitrales Isolées chez Des Patients Présentant Une Fraction D’Éjection Préservée. J Carte Surg 2016; 31:486-92.
  10. Gregers E, Ahlberg G, Christensen T, et al. Le séquençage profond des patients atteints de fibrillation auriculaire avec régurgitation de la valve mitrale ne montre aucune preuve de mosaïcisme, mais révèle de nouvelles variantes germinales rares. Rythme cardiaque 2017; 14:1531-8.
  11. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al. Résultats à Deux Ans du Traitement chirurgical de la Régurgitation Mitrale Ischémique Sévère. En anglais J Med 2016; 374:344-53.
  12. Loulmet D, Carpentier A, d’Attellis N, et al. Pontage coronarien endoscopique à l’aide d’instruments robotisés assistés. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118:4-10.
  13. Whellan DJ, McCarey MM, Taylor BS, et al. Trends in Robotic-Assisted Coronary Aarterontop Grafts: A Study of The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, 2006 to 2012. Ann Thorac Surg 2016; 102:140-6.
  14. Bonaros N, Schachner T, Lehr E, et al. Cinq cents cas de pontage aorto-coronarien robotisé totalement endoscopique: prédicteurs de succès et de sécurité. Ann Thorac Surg 2013; 95:803-12.
  15. Doulamis IP, Spartalis E, Machairas N, et al. Le rôle de la robotique en chirurgie cardiaque: une revue systématique. J Robot Surg 2019; 13:41-52.
  16. Wang S, Zhou J, Cai JF. Le pontage aortocoronarien traditionnel par rapport au pontage aortocoronarien totalement endoscopique ou au pontage aortocoronarien assisté par robotmetaméta-analyse de 16 études. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014; 18:790-7.
  17. Hällberg V, Palomäki A, Lahtela J, et al. Associations du syndrome métabolique et du diabète sucré avec survie à 16 ans après CABG. Cardiovasc Diabétol 2014; 13:25.
Partager via:

Sujets cliniques: Arythmies et EP Clinique, Chirurgie Cardiaque, Angiographie et Intervention Cardiovasculaires Invasives, Cardiopathie Valvulaire, Fibrillation Auriculaire / Arythmies Supraventriculaires, Chirurgie Cardiaque et Arythmies, Chirurgie Cardiaque et MHV, Interventions et Cardiopathie Structurelle, Régurgitation Mitrale

Mots clés: Interventions Chirurgicales Cardiaques, Fibrillation Auriculaire, Insuffisance Valvulaire Mitrale, Sternotomie, Thoracotomie, Vaisseaux Coronaires, Sténose Valvulaire Mitrale, Facteurs de Risque, Pontage Cardiopulmonaire, Incidence, Études de Cohorte, Durée de Séjour, Études de Faisabilité, Constriction, Valve Mitrale, Robotique

<Retour à la liste

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.