Images Colposcopiques de base

(Base histologique des résultats colposcopiques)

L’Épithélium normal

Si une bande d’épithélium squameux stratifié normal est interposée entre la forte lumière du colposcope et l’œil observateur, l’image formée est le résultat de la lumière qui traverse les cellules glycogénées superficielles et les couches basales de la muqueuse squameuse pour atteindre la lamina propria sous-jacente. Ainsi, l’image réfléchie sera influencée par la présence de globules rouges intravasculaires et sera dans la gamme de couleurs rouges. Plus l’épithélium est épais, plus la teinte rouge est pâle. Plus l’épithélium est mince, plus l’image est rouge; normalement, aucun vaisseau sanguin ne s’étend dans l’épithélium, à l’exception de ceux des papilles stromales confinées à la zone basale de l’épithélium.

Dans chacune des structures en forme de raisin de l’épithélium colonnaire, il y a un faisceau de capillaires qui sont séparés de l’observateur par une seule couche de cellules colonnaires. Ceci explique pourquoi l’épithélium colonnaire semble intensément rouge à l’œil nu (figures 1,2).

épithélium

Base histologique de la figure 1 pour la vue colposcopique de l’épithélium squameux et colonnaire du col de l’utérus.

colposcopie

Vue colposcopique de la figure 2: épithélium cervical colonnaire au centre regardant intensément rouge et épithélium squameux mature à la périphérie. Notez de minces vaisseaux cervicaux au-dessus d’un kyste nabothien en bas à gauche de la photographie.

Aspect colposcopique de l’épithélium métaplasique et atypique

La morphologie colposcopique de l’épithélium atypique abritant la CIN dépend d’un certain nombre de facteurs. Ceux–ci comprennent:

  1. Épaisseur de l’épithélium – résultat du nombre de cellules et de leur maturation.
  2. Variations de la structure des vaisseaux sanguins.
  3. Altérations du contour de la surface et des modifications associées de l’épithélium couvrant (kératinisation).

Épithélium d’acétowhite

Lorsque l’épithélium cervical semble grossièrement normal mais qu’il devient blanc après l’application d’une solution d’acide acétique (3-5%), les zones blanches sont appelées épithélium d’acétowhite.

Le fonctionnement de l’acide acétique en tant qu’agent de contraste n’est pas clair. Il peut modifier les protéines cellulaires, y compris les cytokératines et les protéines nucléaires. La microscopie confocale avant et après l’application d’acide acétique a démontré une augmentation du signal nucléaire, ce qui implique une diffusion accrue de la lumière par les matières nucléaires. Enfin, on pense (mais pas encore prouvé) que l’acide acétique déshydrate la cellule, qui reste avec des organites, des filaments du cytosquelette et des protéines nucléaires. De cette façon, le tissu apparaît plus « dense ». Les cellules épithéliales anormales contiennent une quantité accrue de protéines et l’application d’acide acétique dilué entraîne un chevauchement des noyaux élargis. La lumière n’est pas capable de traverser l’épithélium et est réfléchie chez le colposcopiste, apparaissant blanche.

Il peut y avoir des degrés variables d’acetowhiteness, selon l’épaisseur épithéliale et le degré d’élargissement et de densité nucléaires.

Le changement est transitoire et réversible. Il peut être renouvelé par la réapplication d’acide acétique. L’intensité de la blancheur, sa vitesse d’apparition, sa durée et la rapidité de sa disparition sont toutes liées au nombre de cellules immatures, anormales ou néoplasiques. Plus le nombre de telles cellules est grand, plus la blancheur est intense, plus le changement se développera rapidement et plus sa durée sera longue.

Les changements d’acétowhite sont les plus importants de toutes les caractéristiques colposcopiques car ils sont associés à tous les grades de CIN.

Les colposcopistes évaluent la couleur et la densité de la réaction à l’acétowhite pour évaluer la gravité de la lésion. L’épithélium d’acétowhite varie d’un blanc pâle ou brillant (métaplasie immature et changements de bas grade) à un blanc gris dense (lésions de haut grade). La couleur est quelque peu subjective et peut donc être difficile à classer. Les variations de blanc peuvent être encore plus difficiles à décrire. L’éblouissement peut également influencer la détermination de la couleur. Le dilemme de la description des couleurs est en outre affecté par les sources d’éclairage variées des colposcopes, qui émettent des longueurs d’onde ou des nuances de lumière blanche légèrement différentes (figures 3-10).

hpv

Figure 3 Épithélium acétowhite de métaplasie squameuse immature (réflexions lumineuses sur la partie supérieure de la photo).

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Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

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Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

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Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

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Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

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Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

HSIL - CIN3

Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

HPV-HSIL

Figure 10 épithélium acétowhite d’un HSIL. Acetowhiteness opaque. La lésion est clairement délimitée de l’épithélium squameux normal environnant)

Comme vous pouvez le voir à la figure 11, il est possible d’avoir divers degrés d’acétowhiteness au sein de la même lésion, avec un changement d’acétowhite faible périphérique accompagné d’une réaction d’acétowhite dense centrale. Cette découverte est connue sous le nom de marge interne et peut être associée à des lésions importantes de haut grade.

HPV-CIN1

Figure 11. « Lésion au sein d’une lésion » (blanc dense d’une lésion CIN3 au centre près de l’os cervical, faible acetowhiteness à la périphérie – CIN1)

Tous les épithéliums qui transforment l’acétowhite ne sont pas anormaux. Toute cellule avec un noyau élargi, telle que les cellules métaplasiques ou les cellules traumatisées par une infection ou une friction (modifications régénératives) peut présenter des degrés variables d’acétohiténie. L’intensité de l’acétohitesse n’est pas toujours en corrélation avec la gravité de la lésion: Le condylome peut avoir un aspect blanc frappant d’apparition très rapide, tandis que les tissus abritant des modifications CIN3 ou microinvasives peuvent apparaître d’un blanc épais ou d’une couleur grisâtre respectivement. Il peut donc être impossible de faire la différence entre les résultats bénins et néoplasiques, et la biopsie est la seule solution, chaque fois que le colposcopiste ne peut en être sûr.

Il est important de déterminer si la réaction de l’acétowhite est présente sur l’épithélium squameux ou colonnaire. Si l’épithélium colonnaire présente une réaction à l’acétowhite, il peut s’agir d’un épithélium métaplasique normal (figures 12, 13), d’un épithélium métaplasique atypique (figure 14) ou d’une anomalie épithéliale glandulaire (figure 15). Si une néoplasie intraépithéliale est présente au niveau de l’os d’une crypte glandulaire, elle peut apparaître sous la forme d’une ouverture de glande à revers blanc. Ces ouvertures de glandes à revers doivent être facilement distinguées du faible bord de l’épithélium métaplasique entourant les ouvertures normales des glandes.

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Figure 12 métaplasie normale à un stade précoce.

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Figure 13 métaplasie normale à un stade tardif.

HPV-CIN2

Figure 14 Épithélium métaplasique (petites flèches) couvrant des zones d’épithélium colonnaire (métaplasie squameuse immature). Une lésion CIN2 (grosse flèche) dans une zone d’épithélium métaplasique. Notez l’acetowhiteness translucide de l’épithélium métaplasique et l’acetowhiteness opaque de la lésion CIN2.

cancer du col de l'utérus

Figure 15 adénocarcinome cervical. L’image est assez différente de la métaplasie normale.

Motifs de ponction et de mosaïque

Si nous combinons un bloc avec des cellules squameuses avec un changement de vascularisation dans lequel les vaisseaux sanguins, plutôt que d’être confinés à la lamina propria, s’étendent à la surface de l’épithélium, un motif distinctif appelé ponction sera identifié. Après l’application d’acide acétique, les extrémités des vaisseaux seront vues colposcopiquement sous forme de points rouges perforant l’épithélium d’acétowhite (figure 16 a, b, c).

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Figure 16 (a, b, c) Base histologique et image colposcopique de la ponction.

Si le système vasculaire n’atteint pas la surface, mais ne s’étend que partiellement à travers l’épithélium, il forme un réseau en forme de panier autour des blocs de cellules immatures et une image colposcopique distinctive appelée structure en mosaïque s’ensuit. Après l’application d’acide acétique, le haut de la disposition en forme de panier des vaisseaux qui entoure les blocs anormaux de cellules est identifié comme une ligne rouge. L’aspect rappelle les carreaux sur un sol et, ainsi, le terme « mosaïque » est utilisé pour décrire l’image (figure 17 a, b, c).

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Figure 17 (a, b, c) Base histologique et une image colposcopique de la mosaïque

La ponction et la mosaïque peuvent être observées dans l’épithélium cervical normal et anormal. Les vaisseaux anormaux peuvent être visualisés avec une lumière sans rouge (filtrée en vert).

Des exemples d’épithélium non néoplasique présentant une ponction, une mosaïque ou les deux incluent des affections inflammatoires telles que la trichomonase, la gonorrhée ou une infection à chlamydia ou une métaplasie squameuse immature très active. Si la ponction ou la mosaïque n’est pas située dans un champ d’épithélium d’acétowhite, il est peu probable qu’elle soit associée à CIN.

La figure 18 montre le début de la métaplasie épidermoïde atypique. Les structures vasculaires ne sont pas connectées et l’épithélium métaplasique remplit complètement les plis et les fentes de l’épithélium colonnaire. Colposcopiquement, nous voyons des champs rougeâtres séparés par des bordures blanchâtres; cette découverte colposcopique est appelée mosaïque inverse.

HPV-LSIL

Figure 18 Champs rougeâtres séparés par des bordures blanchâtres (motif mosaïque inverse). LSIL dans une zone de métaplasie immature. Notez les lésions satellites LSIL sur l’épithélium squameux mature.

Le motif de ponction ou de mosaïque est décrit comme fin ou grossier. Si les vaisseaux sont de calibre fin, réguliers et rapprochés (petite distance intercapillaire), il est plus probable que les motifs représentent un processus bénin (métaplasie) ou une CIN de faible qualité (figures 19, 20).

Si la distance intercapillaire des vaisseaux est augmentée et qu’ils sont d’apparence plus grossière, le grade de la lésion est généralement plus grave et il est peu probable qu’un processus bénin soit présent. Généralement, la distance entre les boucles capillaires (distance intercapillaire) augmente à mesure que la quantité de prolifération cellulaire augmente. En tant que tel, plus le grade de CIN est élevé, plus la distance entre les boucles capillaires est grande. La ponction grossière, observée chez HSIL, est caractérisée par de gros points de taille irrégulière qui peuvent apparaître au-dessus de la surface épithéliale. La distance intercapillaire est augmentée et l’espacement est inégal (figures 21-23).

La production continue de facteurs angiogéniques en présence d’une production cellulaire persistante entraîne une croissance vasculaire ultérieure. Les boucles capillaires commencent à s’arborer et à fusionner sous la surface. Le mosaïcisme est une progression naturelle de la ponctuation, et il est courant de voir des signes de points ponctués adjacents ou dans une zone de mosaïcisme. Les carreaux de mosaïque présentent des formes irrégulières et des tailles variables (figures 24, 25).

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Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

HPV - LSIL

Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

HPV - CIN3

Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

HPV - CIN3

Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

HPV - HSIL

Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

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Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

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Figure 25 Ponction grossière (filtre vert). Notez le gros calibre des vaisseaux, les diamètres variables et l’asymétrie. A noter également, l’apparition de petits vaisseaux de surface atypiques (diagnostic final : Microinvasion).

Il convient de souligner que de nombreuses lésions préinvasives sont dépourvues de vaisseaux anormaux et ne sont identifiées que par la présence d’épithélium acétowhite (figures 9, 10, 11).

Vaisseaux sanguins atypiques

L’épithélium néoplasique a des besoins métaboliques élevés, mais sa propre croissance comprime les vaisseaux qui l’alimentent. Les tumeurs ne peuvent pas se développer au-delà de quelques centaines de milliers de cellules à moins que de nouveaux capillaires ne se développent. Ce processus de formation de nouveaux vaisseaux par la tumeur est appelé angiogenèse. Ces vaisseaux ne présentent pas les modèles de vaisseaux d’arborisation normaux.

À mesure que les vaisseaux normaux se divisent, leur calibre diminue progressivement en taille. Les figures 26 à 29 sont des photographies colposcopiques de vaisseaux cervicaux normaux.

Les vaisseaux atypiques peuvent paradoxalement augmenter en taille à mesure qu’ils se séparent. En effet, pour suivre l’expansion continue de la tumeur, les vaisseaux nouvellement établis perdent leurs schémas de ramification cohérents et sont maintenant disposés au hasard, comme vous pouvez le voir à la figure 30 (image colposcopique d’un cancer épidermoïde du col de l’utérus).

Les vaisseaux atypiques n’ont pas un aspect uniforme. Ces vaisseaux non carbonisants sont reconnus colposcopiquement comme ayant des motifs en  » tire-bouchon », en  » virgule », en  » forme de noodle », en  » forme de racine » ou en « épingle à cheveux » (figures 31 à 34).

Le terme « vaisseaux atypiques » est considéré comme pathognomonique de l’impression colposcopique du carcinome et doit être utilisé avec prudence. Si des profils angiogéniques inhabituels sont observés qui n’impliquent pas nécessairement une tumeur maligne, d’autres descripteurs doivent être utilisés dans un rapport de colposcopie.

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Figure 26 Arborant normalement les vaisseaux cervicaux. À mesure que les vaisseaux normaux se divisent, leur calibre diminue progressivement en taille.

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Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

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Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

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Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

cervical cancer

Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer (« corkscrew », « noodlelike », « rootlike » and « hairpin » patterns).

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Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

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Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, « spaghetti » like appearance.

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Figure 33 Vaisseaux atypiques du cancer invasif (apparences « racinaires » et « virgules »)

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Figure 34 Vaisseaux atypiques du cancer invasif (ils augmentent paradoxalement en taille à mesure qu’ils se séparent) avec des schémas bizarres.

Leucoplasie et kératose

Si l’épithélium squameux présente des plaques de kératine à sa surface, la lumière ne peut pas traverser les cellules épithéliales et atteindre le sang des vaisseaux dans la lamina propria. Ainsi, plutôt que d’être rouge, l’image visuelle est une plaque blanche (figures 35, 36).colposcopie

Figure 35 Base histologique de la leucoplasie

cancer du col de l'utérus

Figure 36 Image colposcopique d’un cancer du col de l’utérus squameux invasif. La lèvre postérieure du col de l’utérus est recouverte de kératine.

Comme la leucoplasie (plaque blanche) est visible avant l’application de la solution d’acide acétique, elle se différencie de l’épithélium d’acétowhite qui n’apparaît blanc qu’après l’application de l’acide acétique.

Motif de surface et marges des lésions

Le motif de surface de la lésion peut être lisse ou irrégulier. À l’exception des lésions condylomateuses, l’irrégularité de surface indique une maladie ou une invasion de haut grade.

Avec la gravité croissante de la lésion, la définition du bord (marge de la lésion) devient plus nette.

Le contour de la surface des lésions condylomateuses peut varier, allant de lésions plates avec une fine ponction, à des zones légèrement surélevées avec aspérités, en passant par des condylomes exophytes florides (figures 7, 8, 37).

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Figure 37 condylome exophytique acuminatum du col de l’utérus.

Dans les LSILs non condylomatiques, les contours de surface sont généralement plats. Les marges peuvent être indistinctes, les changements d’acétowhite observés à la jonction squamocolumnaire s’estompant dans la couleur de fond de l’épithélium squameux mature (figures 38 et 39). Les marges peuvent également sembler irrégulières, par opposition aux marges nettes et droites des HSILs (figure 40).

Avec le CIN de haute qualité, un nombre réduit de desmosomes est présent, ce qui explique la découverte de bords de décollement et de véritables érosions (figure 41). L’épithélium se décolle en fait de la membrane sous-jacente, produisant une érosion ou une marge de lésion roulée.

Il peut y avoir plus d’une bordure apparente dans la zone de transformation. Ces dernières « frontières intérieures » peuvent délimiter des zones de CIN à haute teneur dans un contexte de changements de grade inférieurs (figure 11).

HPV - LSIL

Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

HPV - LSIL

Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). Sur la gauche, LSIL avec une légère acetowhiteness et des marges mieux définies (flèche bleue)

HPV-HSIL

Figure 40 Marges bien définies d’un HSIL. Épithélium blanc épais, absence de vaisseaux.

HPV-HSIL

Figure 41 HSIL: Décollement de l’épithélium de surface, dû à l’absence de desmosomes au niveau de la membrane basale. Épithélium blanc épais, lésion pénétrant dans le canal.

Évaluation des caractéristiques significatives des lésions

Les images ci-dessus de la leucoplasie, de l’épithélium acétowhite, de la ponction, du motif en mosaïque et des vaisseaux sanguins atypiques ainsi que la topographie de la lésion, la taille de la lésion, ses marges et son motif de surface constituent le vocabulaire descriptif de base de la méthode colposcopique. Tout processus qui augmente la production de kératine, augmente la division cellulaire, augmente les changements vasculaires et produit de nouveaux vaisseaux sanguins peut provoquer l’une des images ci-dessus. Ainsi, la métaplasie, l’infection, l’inflammation, la régénération, les réparations et, surtout, la néoplasie peuvent produire ces changements. Comme nous le verrons par la suite, les changements de néoplasie peuvent pour la plupart être distingués des changements moins importants provoquant ces différentes apparitions colposcopiques. Un colposcopiste qualifié devrait être capable de distinguer les changements mineurs des changements majeurs en tenant compte d’un plus large éventail des caractéristiques ci-dessus lors de la formation d’un diagnostic.

Caractéristiques colposcopiques des différents stades de la métaplasie

Si la muqueuse squameuse est constituée de cellules métaplasiques immatures, l’image colposcopique sera différente de la normale. L’épithélium métaplasique remplit toutes les fentes et plis de l’épithélium colonnaire (figure 42). Par compression symétrique de ces structures vasculaires, une ponction se développe.

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Figure 42 (a, b, c, d)Base histologique de la métaplasie

Les cellules de la muqueuse métaplasique immature contiennent des quantités accrues d’ADN nucléaire, ont un cytoplasme plus dense que la normale et des rapports nucléaire/ cytoplasmique accrus. Par conséquent, la capacité de la lumière à traverser l’épithélium sera diminuée et le résultat sera une opacité ou une blancheur de la surface. Il est important que ces changements physiologiques soient différenciés de CIN. Sinon, une biopsie est obligatoire. Les caractéristiques de la métaplasie sont représentées sur les figures 43 à 46.

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Figure 43 Image colposcopique d’une métaplasie squameuse immature. Épithélium blanc translucide et mosaïque inversée.

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Figure 44 métaplasie immature. Épithélium blanc translucide, fine ponction et mosaïque.

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Figure 45 Métaplasie du patient de l’image précédente à un stade ultérieur.

col de l'utérus

Figure 46 Même patient que dans les deux images précédentes. L’épithélium squameux presque mature recouvre la surface externe du col de l’utérus.

Le test de Schiller

Lorsque la solution d’iode est appliquée sur l’épithélium squameux normal, une tache brunâtre se développe en raison de la teneur en glycogène inhérente. La majorité des lésions CIN sont négatives en iode (en particulier les lésions CIN3) (figure 47). C’est le test de Schiller. Malheureusement, bien que le test soit sensible, sa spécificité est faible, car certaines maladies non prémalignées, en particulier la métaplasie, peuvent être positives à Schiller (pas de coloration) (figure 48). Le test peut être utilisé après une colposcopie à l’acide acétique, bien que de nombreux colposcopistes expérimentés trouvent qu’il ajoute peu à leur évaluation. Cependant, il est particulièrement utile pour les colposcopistes inexpérimentés pour vérifier les zones d’anomalie précédemment non reconnues et pour délimiter les marges avant le traitement.

HPV-CIN3HPV-CIN3

Figure 47 a) Lésion CIN3 après application d’acide acétique et b) après application d’une solution d’iode.

col de l'utéruscol de l'utérus

Figure 48 a) épithélium métaplasique après application d’acide acétique et b) après application d’une solution d’iode.

ÉTAPES DE BASE DE L’EXAMEN COLPOSCOPIQUE DU COL UTÉRIN

L’examen colposcopique du col utérin comprend quatre tâches distinctes et ordonnées: visualisation, évaluation, échantillonnage et corrélation. Les colposcopistes obtiennent initialement une visualisation correcte du col de l’utérus; évaluer la zone de transformation, les repères normaux (principalement la jonction épidermoïde-colonnaire) et tout épithélium anormal, et échantillonner sélectivement les zones de néoplasie possible, comme indiqué. Le colposcopiste doit identifier les lésions atypiques et évaluer leurs caractéristiques. Enfin, les colposcopistes doivent corréler leur impression colposcopique avec le frottis initial de Papanicolaou et les résultats de leur échantillonnage histologique pour déterminer une prise en charge appropriée.

Un rapport colposcopique doit identifier la distribution des zones anormales avec leurs caractéristiques colposcopiques et leur classement colposcopique. Ainsi, les colposcopistes doivent former des impressions colposcopiques basées sur différentes caractéristiques épithéliales macroscopiques dans le même tissu.

Ces caractéristiques colposcopiques comprennent:

  • La tonalité de couleur et l’opacité de la lésion cervicale avant et après l’utilisation d’une solution d’acide acétique 5%
  • durée de la réponse physiologique à une solution d’acide acétique à 5%
  • contour de surface et topographie de la lésion
  • la forme et le caractère des marges de la lésion (clarté de la démarcation)
  • motifs vasculaires: la présence de vaisseaux sanguins, leur diamètre, leur motif et leurs caractéristiques de ramification; distance entre les capillaires adjacents

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