Revisión de Cirugía Cardíaca robótica

La cirugía cardíaca ha sido tradicionalmente una especialidad técnicamente exigente que a menudo implica el tratamiento de pacientes con comorbilidades significativas. Un abordaje de esternotomía, aunque se considera la incisión más versátil, tiene algunos inconvenientes, como una incisión más larga, precauciones esternales postoperatorias y, potencialmente, hospitalización y recuperación más largas; por lo tanto, la necesidad de minimizar el abordaje quirúrgico es imperativa. Desde la introducción de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva en 1995, el uso de sistemas robóticos ha ganado popularidad. Las aplicaciones más comunes de la robótica han sido el injerto de derivación de arteria coronaria de vaso único y doble (CABG), el reemplazo de la válvula mitral (VM) y, con una frecuencia mucho menor, la resección de tumores de la aurícula izquierda y la reparación de la comunicación interauricular (TEA). Con excelentes tasas de reparación de VM, una necesidad mínima de reintervención coronaria y un perfil de morbilidad muy bajo, la cirugía robótica ha sido adoptada por un número creciente de cirujanos en sus consultorios. Varios estudios han demostrado una reducción significativa de la duración de la estancia, las complicaciones y la mortalidad en los pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca asistida por robot en comparación con los pacientes que se sometieron a cirugía cardíaca no robótica.1,2

Reparación de VM

Dos décadas después del primer reemplazo de VM asistido robóticamente reportado, 3, 4 varios estudios que reportan datos de experiencias de un solo centro y bases de datos nacionales han establecido la eficacia y viabilidad de este procedimiento.5,6 Por lo general, la estrategia quirúrgica incluye la canulación femoral para el bypass cardiopulmonar (BPC), el despliegue de los brazos robóticos a través de incisiones de 8-12 mm en el tórax derecho y la sujeción cruzada aórtica utilizando la abrazadera de Chitwood (Scanlan International, Inc; St Paul, MN) u oclusión con balón endoaórtico. Un estudio reciente de gran volumen en el centro de Cleveland Clinic7 informó sobre los resultados a corto plazo en los primeros 1000 pacientes sometidos a cirugía robótica primaria de VM. Casi todos los pacientes de la cohorte tenían regurgitación mitral grave (uno tenía estenosis mitral y uno tenía fibroelastoma). Se observó prolapso aislado de la valva posterior en el 80%, prolapsos aislados de la valva anterior en el 2,5% y prolapso de bileaflets en el 17%. Después de los primeros 200 casos, los tiempos de CEC y de pinza cruzada aórtica se estabilizaron alrededor de 120 minutos y 80 minutos, respectivamente. Los procedimientos concomitantes realizados en el momento de la cirugía incluyeron ablación de fibrilación auricular en el 7,2%, cierre de la comunicación interauricular en el 9% y reparación de la válvula tricúspide en el 0,2%. La tasa de reparación del VM fue del 99,5%. La tasa de conversión a esternotomía parcial o completa fue del 2% con una tasa de conversión del 2,3% a mini toracotomía. La tasa de mortalidad operatoria fue de 0.1%, y la tasa de accidentes cerebrovasculares fue de 1,4%. Hallazgos similares se observaron en otro estudio de cohorte grande realizado por Murphy et al.8 en Atlanta, con 1.257 pacientes consecutivos sometidos a procedimientos robóticos aislados de VM utilizando un abordaje endoscópico lateral más avanzado con técnica robótica. La cohorte de pacientes incluyó a aquellos con comorbilidad significativamente mayor que los del estudio de Cleveland Clinic. Sin embargo, la conversión media a esternotomía abierta fue todavía inferior al 5%, la tasa de reparación del VM fue del 93%, y los tiempos medios de CEC y pinza cruzada aórtica fueron de 144 minutos y 82 minutos, respectivamente. La incidencia de fibrilación auricular postoperatoria fue comparable a la de la cirugía abierta con un 12,5%.9,10 La necesidad de reintervención se presentó en el 2,6% de los pacientes y el sangrado en el 1,7%. Todas las demás complicaciones tuvieron una tasa inferior al 1%. Además, la supervivencia acumulada fue mayor que la observada en la literatura entre los pacientes con insuficiencia mitral isquémica grave sometidos a reparación o reemplazo de VM abierta.11

CABG

Desde la publicación histórica del primer bypass coronario totalmente endoscópico realizado con éxito,12 el uso de técnicas mínimamente invasivas para la revascularización de las arterias coronarias ha ido en aumento con resultados prometedores. Un estudio de la Base de Datos de Cirugía Cardíaca para Adultos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos de 2006 a 2012 encontró un aumento en el volumen de la CABG asistida por robot, y no se observó diferencia en la mortalidad perioperatoria en comparación con la CABG no robótica.13 En 2013, Bonaros et al. se presentaron los resultados de 500 casos de cirugía de revascularización coronaria totalmente endoscópica robótica.14 Se utilizaron los modelos da Vinci S y Si (Intuitive Surgical, Inc; Sunnyvale, CA); se introdujeron 3 puertos de 1 cm en el tórax izquierdo (o en el tórax derecho si se estaba injertando la arteria coronaria derecha) (Figuras 1-2). En el 78% se utilizó bypass de arteria coronaria totalmente endoscópico de corazón detenido, y en el 22% se utilizó bypass de arteria coronaria totalmente endoscópico de corazón latente. En el caso de la cirugía de revascularización coronaria totalmente endoscópica del corazón detenido, se instituyó la BPC femoral. Se realizó un bypass coronario totalmente endoscópico de vaso único, doble, triple y cuádruple en el 67%, el 30%, el 3% y el 0,2% de los pacientes, respectivamente. La tasa de éxito fue del 80% y la de seguridad del 95%, con conversión a esternotomía en el 10% de los pacientes. Un metaanálisis reciente de 2.947 pacientes sometidos a un bypass coronario robótico (1.482 bypass coronario totalmente endoscópico; 1.465 bypass coronario no totalmente endoscópico) mostró una tasa de mortalidad a 30 días del 0,3% para el bypass coronario no totalmente endoscópico y del 0,9% para el bypass coronario totalmente endoscópico. Sin embargo, en cuanto a la mortalidad tardía, la tasa fue del 3,2% para el bypass coronario no totalmente endoscópico y del 2,4% para el bypass coronario totalmente endoscópico.15 Además, un metanálisis de 16 estudios de Wang et al. concluyó que la utilización de la robótica en la CABG no conduce a un aumento de la mortalidad, eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares importantes, ni a la necesidad de una reintervención.16 Además de tasas de mortalidad similares o potencialmente más bajas en comparación con la cirugía abierta, la aplicación de sistemas robóticos en la CABG proporciona ciertos beneficios. Debido a su naturaleza menos invasiva, la CABG robótica se asocia a una baja tasa de infección de heridas (0,3%), lo que es importante dado que los pacientes que requieren revascularización coronaria suelen tener índices de masa corporal >25 kg/m2 y diabetes. Se sabe que estos dos parámetros son factores de riesgo de infección de heridas postoperatoria en la CRM tradicional.17

Figura 1.

Figura 1.
×

Figura 1

Figura 1.
Imagen cortesía del autor, T. Sloane Chico, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Figure 2: Robotic Mitral Valve Repair Ports

Figure 2
×

Figure 2

Figure 2
Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Conclusión

La aplicación de la robótica en cirugía cardíaca se asocia a una baja mortalidad y morbilidad en comparación con la esternotomía tradicional. En consecuencia, la utilización de la tecnología robótica en el campo de la cirugía cardíaca (CABG, reemplazo de VM, resección de tumores y reparación de TEA) ha seguido creciendo con el tiempo. Anticipamos que las muchas ventajas bien documentadas de un enfoque mínimamente invasivo continuarán impulsando la adopción de la cirugía robótica en el futuro.Yanagawa F, Perez M, Bell T, Grim R, Martin J, Ahuja V. Resultados Críticos en Cirugía Cardíaca No Robótica vs Asistida por Robot. JAMA Surg 2015; 150: 771-7.

  • Deeba S, Aggarwal R, Sains P, et al. Cardiac robotics: a review and St.Mary’s experience (en inglés). Int J Med Robot 2006; 2: 16-20.
  • Carpentier A, Loulmet D, Carpentier A, et al. Operación a corazón abierto bajo videocirugía y minitoracotomía. Primer caso (valvuloplastia mitral), operado con éxito. C R Acad Sci III 1996; 319: 219-23.Falk V, Walther T, Autschbach R, Diegeler A, Battellini R, Mohr FW. Operación de válvula mitral sola mínimamente invasiva asistida por robot. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 470-1.
  • Paul S, Isaacs AJ, Jalbert J, et al. Un análisis poblacional de reparación de válvula mitral asistida por robot. Ann Thorac Surg 2015;99:1546-53.
  • Mihaljevic T, Jarrett CM, Gillinov AM, et al. Reparación robótica de prolapso de válvula mitral posterior frente a enfoques convencionales: potencial realizado. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 72-80.
  • Gillinov AM, Mihaljevic T, Javadikasgari H, et al. Primeros resultados de la cirugía de válvula mitral asistida por robot: Análisis de los primeros 1000 casos. J Thorac Cardiovasc Surg 2018; 155: 82-91.e2.
  • Murphy DA, Moss E, Binongo J, et al. The Expanding Role of Endoscopic Robotics in Mitral Valve Surgery: 1.257 Procedimientos Consecutivos. Ann Thorac Surg 2015;100:1675-81.
  • Magruder JT, Collica S, Belmustakov S, et al. Predictores de Fibrilación Auricular de Inicio Tardío Tras Reparaciones Aisladas de La Válvula Mitral en Pacientes Con Fracción De Eyección Conservada. J Card Surg 2016; 31: 486-92.
  • Gregers E, Ahlberg G, Christensen T, et al. La secuenciación profunda de pacientes con fibrilación auricular con regurgitación de la válvula mitral no muestra evidencia de mosaicismo, pero revela nuevas variantes raras de la línea germinal. Ritmo cardíaco 2017; 14: 1531-8.
  • Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, et al. Resultados a dos Años del Tratamiento Quirúrgico de la Insuficiencia Mitral Isquémica Grave. N Engl J Med 2016; 374: 344-53.
  • Loulmet D, Carpentier a, d’Attellis N, et al. Injerto endoscópico de derivación de arteria coronaria con la ayuda de instrumentos asistidos robóticos. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 4-10.
  • Whellan DJ, McCarey MM, Taylor BS, et al. Trends in Robotic-Assisted Coronary Artery Bypass Injertos: A Study of The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database, 2006 a 2012. Ann Thorac Surg 2016;102:140-6.
  • Bonaros N, Schachner T, Lehr E, et al. Quinientos casos de bypass de arteria coronaria totalmente endoscópico robótico: predictores de éxito y seguridad. Ann Thorac Surg 2013; 95: 803-12.
  • Doulamis IP, Spartalis E, Machairas N, et al. The role of robotics in cardiac surgery: a systematic review (en inglés). J Robot Surg 2019; 13: 41-52.
  • Wang S, Zhou J, Cai JF. Injerto de derivación de arteria coronaria tradicional versus injerto de derivación de arteria coronaria totalmente endoscópico o injerto de derivación de arteria coronaria asistido por robot meta metanálisis de 16 estudios. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2014;18: 790-7.
  • Hällberg V, Palomäki A, Lahtela J, et al. Asociación del síndrome metabólico y la diabetes mellitus con la supervivencia a 16 años después de la CABG. Cardiovasc Diabetol 2014;13: 25.
  • Compartir a través de:

    Temas clínicos: Arritmias y EP Clínica, Cirugía Cardíaca, Angiografía e Intervención Cardiovascular Invasiva, Cardiopatía Valvular, Fibrilación Auricular/Arritmias Supraventriculares, Cirugía Cardíaca y Arritmias, Cirugía Cardíaca y VHD, Intervenciones y Cardiopatía Estructural, Regurgitación Mitral

    Palabras clave: Procedimientos Quirúrgicos Cardíacos, Fibrilación Auricular, Insuficiencia de la Válvula Mitral, Esternotomía, Toracotomía, Vasos Coronarios, Estenosis de la Válvula Mitral, Factores de Riesgo, Bypass Cardiopulmonar, Incidencia, Estudios de Cohortes, Duración de la Estancia, Estudios de Viabilidad, Constricción, Válvula Mitral, Robótica

    <

    Deja una respuesta

    Tu dirección de correo electrónico no será publicada.