(Base histológica para hallazgos colposcópicos)
El Epitelio normal
Si se interpone una tira de epitelio escamoso estratificado normal entre la luz intensa del colposcopio y el ojo observador, la imagen que se forma es el resultado de la luz que atraviesa las células glucogenadas superficiales y las capas basales de la mucosa escamosa para alcanzar la lámina propia subyacente. Por lo tanto, la imagen reflejada estará influenciada por la presencia de glóbulos rojos intravasculares y estará en el rango de color rojo. Cuanto más grueso es el epitelio, más pálido es el tono rojo. Cuanto más delgado es el epitelio, más roja es la imagen; normalmente, no hay vasos sanguíneos que se extiendan dentro del epitelio, excepto los de las papilas estromales confinadas a la zona basal del epitelio.
En cada una de las estructuras similares a la vid del epitelio cilíndrico, hay un haz de capilares que están separados del observador por una sola capa de células cilíndricas. Esto explica por qué el epitelio cilíndrico se ve intensamente rojo a simple vista (figuras 1,2).
Figura 1 Base histológica para la vista colposcópica del epitelio escamoso y columnar del cuello uterino.
Figura 2 Vista colposcópica: epitelio cervical columnar en el centro con aspecto de epitelio escamoso maduro y rojo intenso en la periferia. Observe vasos cervicales delgados por encima de un quiste nabótico en la parte inferior izquierda de la fotografía.
Aspecto colposcópico del epitelio metaplásico y atípico
La morfología colposcópica del epitelio atípico que alberga la NIC depende de una serie de factores. Estos incluyen:
- Espesor del epitelio, un resultado del número de células y su maduración.
- Variaciones en los patrones de los vasos sanguíneos.
- Alteraciones en el contorno de la superficie y cualquier cambio asociado en el epitelio de cobertura (queratinización).
Epitelio acetoblanco
Cuando el epitelio cervical parece extremadamente normal pero se vuelve blanco después de la aplicación de solución de ácido acético (3-5%), las áreas blancas se denominan epitelio acetoblanco.
No está claro cómo funciona el ácido acético como agente de contraste. Puede modificar las proteínas celulares, incluidas las citoqueratinas y las proteínas nucleares. La microscopía confocal antes y después de la aplicación de ácido acético ha demostrado un aumento de la señal nuclear, lo que implica un aumento de la dispersión de la luz por el material nuclear. Por último, se cree (pero aún no se ha demostrado) que el ácido acético deshidrata la célula, que queda con orgánulos, filamentos del citoesqueleto y proteínas nucleares. De esta manera el tejido aparece más «denso». Las células epiteliales anormales contienen una mayor cantidad de proteína, y la aplicación de ácido acético diluido resulta en la superposición de los núcleos agrandados. La luz no puede pasar a través del epitelio y se refleja en el colposcopista, apareciendo blanca.
Puede haber diversos grados de acetoblanqueidad, dependiendo del grosor epitelial y del grado de agrandamiento y densidad nuclear.
El cambio es transitorio y reversible. Se puede renovar por la reaplicación de ácido acético. La intensidad de la blancura, su velocidad de aparición, su duración y la rapidez de su desaparición están relacionadas con el número de células inmaduras, anormales o neoplásicas. Cuanto mayor sea el número de estas células, más intensa será la blancura, más rápido se desarrollará el cambio y mayor será su duración.
Los cambios acetoblancos son la característica colposcópica más importante, ya que están asociados con todos los grados de NIC.
Los colposcopistas evalúan el color y la densidad de la reacción acetoblanca para evaluar la gravedad de la lesión. El epitelio acetoblanco varía de un blanco débil o brillante (metaplasia inmadura y cambios de bajo grado) a un blanco gris denso (lesiones de alto grado). El color es algo subjetivo, y por lo tanto puede ser difícil de clasificar. Las variaciones de blanco pueden ser aún más difíciles de describir. El deslumbramiento también puede influir en la determinación del color. El dilema de la descripción del color se ve afectado aún más por las variadas fuentes de iluminación de los colposcopios, que emiten longitudes de onda ligeramente diferentes o tonos de luz blanca (figuras 3-10).
Figura 3 Epitelio acetoblanco de metaplasia escamosa inmadura ( reflejos de luz en la parte superior de la foto).
Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium
Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).
Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.
Figure 7 Cervical condylomatous lesions.
Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.
Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.
Figura 10 Epitelio acetoblanco de un HSIL. Acetoblanqueidad opaca. La lesión está claramente demarcada del epitelio escamoso normal circundante)
Como se puede ver en la figura 11, es posible tener diversos grados de acetoblanqueidad dentro de la misma lesión, con un cambio acetoblanco débil periférico acompañado de una reacción acetoblanca densa central. Este hallazgo se conoce como margen interno y puede estar relacionado con lesiones significativas de grado alto.
Figura 11. «Lesión dentro de una lesión» (blanco denso de una lesión CIN3 en el centro cerca del orificio cervical externo, acetoblanco débil en la periferia – CIN1)
No todo el epitelio que se vuelve acetoblanco es anormal. Cualquier célula con un núcleo agrandado, como las células metaplásicas o las células traumatizadas por infección o fricción (cambios regenerativos) puede exhibir diversos grados de acetoblanqueidad. La intensidad de la acetoblancía no siempre se correlaciona con la gravedad de la lesión: El condiloma puede tener una apariencia blanca llamativa de inicio muy rápido, mientras que el tejido que alberga CIN3 o cambios microinvasivos puede aparecer de un color blanco grueso o grisáceo, respectivamente. Por lo tanto, puede ser imposible diferenciar entre hallazgos benignos y neoplásicos, en cualquier caso, y la biopsia es la única solución, siempre que el colposcopista no pueda estar seguro.
Es importante determinar si la reacción acetoblanca está presente en el epitelio escamoso o cilíndrico. Si el epitelio cilíndrico presenta una reacción acetoblanca, puede representar un epitelio metaplásico normal (figuras 12 y 13), un epitelio metaplásico atípico (figura 14) o una anomalía epitelial glandular (figura 15). Si la neoplasia intraepitelial está presente en el orificio cervical externo de una cripta glandular, puede aparecer como una abertura de la glándula con manguitos blancos. Estas aberturas de glándulas esposadas deben distinguirse fácilmente del borde débil del epitelio metaplásico que rodea las aberturas normales de las glándulas.
Figura 12 Metaplasia normal en una etapa temprana.
Figura 13 Metaplasia normal en una etapa tardía.
Figura 14 Epitelio metaplásico (flechas pequeñas) que cubre áreas de epitelio cilíndrico (metaplasia escamosa inmadura). Lesión CIN2 (flecha grande) en un área de epitelio metaplásico. Nótese la acetoblanqueidad translúcida del epitelio metaplásico y la acetoblanqueidad opaca de la lesión CIN2.
Figura 15 adenocarcinoma de cuello uterino. El cuadro es bastante diferente del de la metaplasia normal.
Patrones de punción y mosaico
Si combinamos un bloqueo con células escamosas con un cambio en la vascularización en el que los vasos sanguíneos, en lugar de estar confinados a la lámina propia, se extienden a la superficie del epitelio, se identificará un patrón distintivo llamado punción. Después de la aplicación de ácido acético, las puntas de los vasos se verán colposcópicamente como puntos rojos que perforan el epitelio acetoblanco (figura 16 a, b, c).
Figura 16 (a, b, c) Base histológica y cuadro colposcópico de la punción.
Sin embargo, si la vasculatura no llega a la superficie, sino que se extiende solo parcialmente a través del epitelio, forma una red en forma de canasta alrededor de los bloques de células inmaduras y se produce una imagen colposcópica distintiva llamada estructura de mosaico. Después de la aplicación de ácido acético, la parte superior de la disposición de vasos en forma de canasta que rodea los bloques anormales de células se identifica como una línea roja. La apariencia es una reminiscencia de los azulejos de un piso y, por lo tanto, el término «mosaico» se utiliza para describir la imagen (figura 17 a, b, c).
Figura 17 (a, b, c) Base histológica y la imagen colposcópica de punteado y mosaico de mosaico
se puede ver en el epitelio cervical normal y anormal. Los vasos anormales se pueden visualizar con una luz sin rojo (filtrada de verde).
Los ejemplos de epitelio no neoplásico que exhiben punción, mosaico o ambos incluyen afecciones inflamatorias como tricomoniasis, gonorrea o infección clamidial o metaplasia escamosa inmadura muy activa. Si la punción o el mosaico no se encuentra en un campo de epitelio acetoblanco, es poco probable que se asocie con NIC.
La Figura 18 muestra el inicio de la metaplasia escamosa atípica. Las estructuras vasculares no están conectadas y el epitelio metaplásico llena completamente los pliegues y hendiduras del epitelio cilíndrico. Colposcópicamente, vemos campos rojizos separados por bordes blanquecinos; este hallazgo colposcópico se llama mosaico inverso.
Figura 18 Campos rojizos separados por bordes blanquecinos (patrón de mosaico inverso). LSIL en un área de metaplasia inmadura. Nótese las lesiones satélite de LSIL en el epitelio escamoso maduro.
El patrón de punteado o mosaico se describe como fino o grueso. Si los vasos son de calibre fino, regulares y se encuentran muy juntos (pequeña distancia intercapilar), es más probable que los patrones representen un proceso benigno (metaplasia) o NIC de bajo grado (figuras 19, 20).
Si la distancia intercapilar de los vasos aumenta y tienen una apariencia más gruesa, el grado de la lesión suele ser más grave y es poco probable que se presente un proceso benigno. Generalmente, la distancia entre bucles capilares (distancia intercapilar) aumenta a medida que aumenta la cantidad de proliferación celular. Como tal, cuanto mayor es el grado de NIC, mayor es la distancia entre los bucles capilares. La punción gruesa, vista en HSIL, se caracteriza por puntos grandes de tamaño irregular que pueden aparecer por encima de la superficie epitelial. La distancia intercapilar se incrementa y el espaciado es desigual (figuras 21-23).
La producción continua de factores angiogénicos en presencia de producción celular persistente da lugar a un mayor crecimiento vascular. Los bucles capilares comienzan a arborizarse y se fusionan debajo de la superficie. El mosaicismo es una progresión natural de la punción, y es común ver evidencia de puntos puntuados adyacentes o dentro de un área de mosaicismo. Las baldosas de mosaico muestran formas irregulares y tamaños variables (figuras 24, 25).
Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)
Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL
Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.
Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.
Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL
Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).
Figura 25 Puntación gruesa (filtro verde). Tenga en cuenta el gran calibre de los recipientes, los diámetros variables y la asimetría. Tenga en cuenta también la aparición de pequeños vasos superficiales atípicos (diagnóstico final: Microinvasión).
Se debe enfatizar que muchas lesiones preinvasivas carecen de vasos anormales y se identifican solo por la presencia de epitelio acetoblanco (figuras 9, 10, 11).
Vasos sanguíneos atípicos
El epitelio neoplásico tiene altas necesidades metabólicas, pero su propio crecimiento comprime los vasos que lo suministran. Los tumores no pueden crecer más allá de unos pocos cientos de miles de células a menos que se desarrollen nuevos capilares. Este proceso de formación de nuevos vasos por el tumor se denomina angiogénesis. Estos vasos no muestran los patrones de vasos arborizantes normales.
A medida que los vasos normales se dividen, su calibre disminuye progresivamente de tamaño. Las figuras 26-29 son fotografías colposcópicas de vasos cervicales normales.
Paradójicamente, los vasos atípicos pueden aumentar de tamaño a medida que se separan. Esto se debe a que, para mantenerse al día con la expansión tumoral continua, los vasos recién establecidos pierden sus patrones de ramificación consistentes y ahora están dispuestos al azar, como se puede ver en la figura 30 (imagen colposcópica de un cáncer de células escamosas del cuello uterino).
Los vasos atípicos no tienen una apariencia uniforme. Estos vasos no arborizantes se reconocen colposcópicamente como «sacacorchos», «comas», «como fideos», «como raíces» o «horquillas» (figuras 31-34).
El término «vasos atípicos» se considera patognomónico de impresión colposcópica de carcinoma y debe usarse con precaución. Si se observan patrones angiogénicos inusuales que no implican necesariamente malignidad, se deben usar otros descriptores en un informe de colposcopia.
Figura 26 Normalmente arborescente cervical vasos sanguíneos. A medida que los vasos normales se dividen, su calibre disminuye progresivamente de tamaño.
Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.
Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.
Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).
Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer («corkscrew», «noodlelike», «rootlike» and «hairpin» patterns).
Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels
Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, «spaghetti» like appearance.
Figura 33 Atípico vasos de cáncer invasivo («root me gusta» y «comas» las apariencias)
Figura 34 Atípico vasos de cáncer invasivo (que, paradójicamente, aumentan de tamaño a medida que se separan) con extraños patrones.
Leucoplasia y Queratosis
Si el epitelio escamoso tiene placas de queratina en su superficie, la luz no puede atravesar las células epiteliales y llegar a la sangre de los vasos en la lámina propia. Por lo tanto, en lugar de ser roja, la imagen visual es una placa blanca (figuras 35, 36).
Figura 35 Histológico de base para la leucoplasia
Figura 36 Colposcópicas imagen de un escamosas cáncer invasivo de cuello uterino. El labio posterior del cuello uterino está cubierto de queratina.
Debido a que la leucoplasia (placa blanca) es visible antes de la aplicación de la solución de ácido acético, se diferencia del epitelio acetoblanco que aparece blanco solo después de la aplicación de ácido acético.
Patrón superficial y márgenes de las lesiones
El patrón superficial de la lesión puede ser liso o irregular. Con la excepción de las lesiones condilomatosas, la irregularidad superficial es indicativa de enfermedad de alto grado o invasión.
Con el aumento de la gravedad de la lesión, la definición del borde (margen de la lesión) se vuelve más nítida.
Las lesiones condilomatosas pueden variar en el contorno de la superficie, desde lesiones planas con punción fina, hasta áreas ligeramente elevadas con asperezas, hasta condilomas acuminados floridos y exofíticos (figuras 7, 8, 37).
Figura 37 Exofítica condiloma acuminado del cuello uterino.
En LSIL no similares a condiloma, los contornos de la superficie son generalmente planos. Los márgenes pueden ser indistintos, y los cambios acetoblancos observados en la unión escamoso-cilíndrica se desvanecen en el color de fondo del epitelio escamoso maduro (figuras 38, 39). Los márgenes también pueden parecer irregulares, a diferencia de los bordes afilados y rectos de los alféizares (figura 40).
Con NIC de alto grado, se presenta un número reducido de desmosomas, lo que explica el hallazgo de bordes descamados y erosiones verdaderas (figura 41). El epitelio en realidad se está desprendiendo de la membrana subyacente, produciendo erosión o un margen de lesión enrollado.
Puede haber más de un borde aparente dentro de la zona de transformación. Estas últimas «fronteras interiores» pueden delimitar zonas de NIC de alta calidad en un contexto de cambios de ley inferiores (figura 11).
Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL
Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). A la izquierda, LSIL con acetoblancía leve y márgenes mejor definidos (flecha azul)
Figura 40 Márgenes bien definidos de un HSIL. Epitelio blanco grueso, ausencia de vasos.
Figura 41 HSIL: Desprendimiento del epitelio superficial, debido a la falta de desmosomas en la membrana basal. Epitelio blanco grueso, lesión que entra en el canal.
Evaluación de las características significativas de las lesiones
Las imágenes anteriores de leucoplasia, epitelio acetoblanco, punción, patrón de mosaico y vasos sanguíneos atípicos, así como la topografía de la lesión, el tamaño de la lesión, sus márgenes y el patrón de superficie son el vocabulario descriptivo básico del método colposcópico. Cualquier proceso que aumente la producción de queratina, aumente la división celular, aumente los cambios vasculares y produzca nuevos vasos sanguíneos puede causar cualquiera de las imágenes anteriores. Por lo tanto, la metaplasia, la infección, la inflamación, la regeneración, las reparaciones y, lo más importante, la neoplasia pueden producir estos cambios. Como veremos posteriormente, los cambios de neoplasia pueden distinguirse en su mayor parte de los cambios menos importantes que causan estas diversas apariciones colposcópicas. Un colposcopista experto debe ser capaz de distinguir los cambios menores de los mayores teniendo en cuenta una gama más amplia de las características anteriores en la formación de un diagnóstico.
Características colposcópicas de los diferentes estadios de la metaplasia
Si la mucosa escamosa consiste en células metaplásicas inmaduras, la imagen colposcópica diferirá de la normal. El epitelio metaplásico llena todas las hendiduras y pliegues del epitelio cilíndrico (figura 42). Por compresión simétrica de estas estructuras vasculares, se desarrolla la punción.
Figura 42(a, b, c, d) Base histológica para la metaplasia
Las células de la mucosa metaplásica inmadura contienen cantidades aumentadas de ADN nuclear, tienen citoplasma más denso de lo normal y proporciones aumentadas de citoplasma: nuclear. En consecuencia, la capacidad de la luz para pasar a través del epitelio disminuirá, y el resultado será una opacidad o blancura de la superficie. Es importante que estos cambios fisiológicos se diferencien de la NIC. De lo contrario, la biopsia es obligatoria. Las características de la metaplasia se muestran en las figuras 43 a 46.
Figura 43 Colposcópicas imagen de metaplasia escamosa inmadura. Epitelio blanco translúcido y mosaico inverso.
Figura 44 metaplasia Inmadura. Epitelio blanco translúcido, punción fina y mosaico.
Figura 45 Metaplasia del paciente de la imagen anterior en una etapa posterior.
Figura 46 El mismo paciente que en las dos imágenes anteriores. El epitelio escamoso casi maduro cubre la superficie externa del cuello uterino.
La prueba de Schiller
Cuando se aplica una solución de yodo al epitelio escamoso normal, se desarrolla una mancha pardusca debido al contenido inherente de glucógeno. La mayoría de las lesiones NIC son yodadas (especialmente las lesiones CIN3) (figura 47). Esta es la prueba de Schiller. Desafortunadamente, aunque la prueba es sensible, su especificidad es baja, ya que algunas enfermedades no premalignas, especialmente la metaplasia, pueden ser positivas a Schiller (sin tinción) (figura 48). La prueba se puede usar después de una colposcopia con ácido acético, aunque muchos colposcopistas experimentados consideran que agrega poco a su evaluación. Sin embargo, es particularmente útil para colposcopistas sin experiencia como un control de áreas de anormalidad no reconocidas previamente y para delinear márgenes antes del tratamiento.
Figura 47 a) Lesión CIN3 después de la aplicación de ácido acético y b) después de la aplicación de solución de yodo.
Figura 48 a) epitelio metaplásico después de la aplicación de ácido acético y b) después de la aplicación de solución de yodo.
PASOS BÁSICOS DEL EXAMEN COLPOSCÓPICO DEL CUELLO UTERINO
El examen colposcópico del cuello uterino consta de cuatro tareas distintas y ordenadas: Visualización, evaluación, muestreo y correlación. Los colposcopistas obtienen inicialmente una visualización adecuada del cuello uterino; evaluar la zona de transformación, los puntos de referencia normales (principalmente la unión escamoso-columnar) y cualquier epitelio anormal, y muestrear selectivamente las áreas de posible neoplasia, según se indique. El colposcopista debe identificar lesiones atípicas y evaluar sus características. Por último, los colposcopistas deben correlacionar su impresión colposcópica con el frotis inicial de Papanicolau y los resultados de su muestreo histológico para determinar el manejo adecuado.
Un informe colposcópico debe identificar la distribución de áreas anormales con sus características colposcópicas y su clasificación colposcópica. Por lo tanto, los colposcopistas deben formar impresiones colposcópicas basadas en diferentes características epiteliales macroscópicas dentro del mismo tejido.
Estas características colposcópicas incluyen:
- El tono de color y la opacidad de la lesión cervical antes y después del uso de solución de ácido acético 5%
- duración de la respuesta fisiológica a una solución de ácido acético al 5%
- contorno superficial y topografía de la lesión
- la forma y el carácter de los márgenes de la lesión (claridad de demarcación)
- patrones vasculares: la presencia de vasos sanguíneos, su diámetro, patrón y características de ramificación; distancia entre los capilares adyacentes
