Robotic Cardiac Surgery Review

Die Herzchirurgie ist traditionell eine technisch anspruchsvolle Spezialität, bei der häufig Patienten mit signifikanten Komorbiditäten behandelt werden. Ein Sternotomie-Ansatz, obwohl er als der vielseitigste Schnitt angesehen wird, hat einige Nachteile, einschließlich eines längeren Einschnitts, postoperativer sternaler Vorsichtsmaßnahmen und möglicherweise längerer Krankenhausaufenthalt und Genesung; Daher ist die Notwendigkeit einer Minimierung des chirurgischen Ansatzes unerlässlich. Seit der Einführung der minimalinvasiven Herzchirurgie im Jahr 1995 hat der Einsatz von Robotersystemen an Popularität gewonnen. Die häufigsten Anwendungen für die Robotik waren die Bypass-Transplantation von Einzel- und Doppelgefäßen der Koronararterien (CABG), der Ersatz der Mitralklappe (MV) und in viel geringerer Häufigkeit die Resektion von Tumoren des linken Vorhofs und die Reparatur von Vorhofseptumdefekten (ASD). Mit hervorragenden MV-Reparaturraten, minimalem Bedarf an koronarer Reintervention und einem verschwindend niedrigen Morbiditätsprofil wurde die Roboterchirurgie von einer wachsenden Anzahl von Chirurgen in ihren Praxen übernommen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Aufenthaltsdauer, Komplikationen und Mortalität bei Patienten, die sich einer robotergestützten Herzoperation unterzogen, im Vergleich zu Patienten, die sich einer nicht-robotergestützten Herzoperation unterzogen, signifikant reduziert sind.1,2

MV-Reparatur

Zwei Jahrzehnte nach dem ersten gemeldeten robotergestützten MV-Ersatz,3,4 Mehrere Studien, die über Daten von Single-Center-Erfahrungen und nationalen Datenbanken berichten, haben die Wirksamkeit und Durchführbarkeit dieses Verfahrens nachgewiesen.5,6 Typischerweise umfasst die operative Strategie die Femurkanülierung für den kardiopulmonalen Bypass (CPB), den Einsatz der Roboterarme durch 8-12-mm-Schnitte im rechten Thorax und die Aortenkreuzklemmung mit der Chitwood-Klemme (Scanlan International, Inc; St. Paul, MN) oder Endoaortenballonverschluss. Eine kürzlich durchgeführte großvolumige Studie an der Cleveland Clinic7 berichtete über kurzfristige Ergebnisse bei den ersten 1.000 Patienten, die sich einer robotergesteuerten primären MV-Operation unterziehen. Fast alle Patienten in der Kohorte hatten eine schwere Mitralinsuffizienz (einer hatte eine Mitralstenose und einer hatte ein Fibroelastom). Isolierter hinterer Faltblatt-Prolaps wurde bei 80%, isolierter vorderer Faltblatt-Prolaps bei 2,5% und Bileaflet-Prolaps bei 17% beobachtet. Nach den ersten 200 Fällen stabilisierten sich sowohl die CPB- als auch die Aorten-Kreuzklemmzeiten bei etwa 120 Minuten bzw. 80 Minuten. Begleitende Verfahren, die zum Zeitpunkt der Operation durchgeführt wurden, umfassten die Ablation bei Vorhofflimmern in 7,2%, ASD-Verschluss in 9% und Trikuspidalklappenreparatur in 0,2%. Die Reparaturrate betrug 99,5%. Die Konversionsrate zur partiellen oder vollständigen Sternotomie betrug 2% mit einer Konversionsrate von 2,3% zur Mini-Thorakotomie. Die operative Sterblichkeitsrate betrug 0.1% und die Schlaganfallrate betrug 1,4%. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer anderen großen Kohortenstudie von Murphy et al.8 in Atlanta, mit 1.257 aufeinanderfolgenden Patienten, die sich robotergestützten isolierten MV-Eingriffen mit einem fortgeschritteneren lateralen endoskopischen Ansatz mit Robotik-Technik unterziehen. Die Patientenkohorte umfasste Personen mit signifikant höherer Komorbidität als diejenigen in der Cleveland Clinic-Studie. Die mittlere Umwandlung in eine offene Sternotomie betrug jedoch immer noch weniger als 5%, die MV-Reparaturrate betrug 93% und die mittleren CPB- und Aorten-Kreuzklemmzeiten betrugen 144 Minuten bzw. 82 Minuten. Die Inzidenz von postoperativem Vorhofflimmern war mit 12,5% mit der der offenen Operation vergleichbar.9,10 Die Notwendigkeit einer erneuten Operation war bei 2,6% der Patienten und Blutungen bei 1,7% vorhanden. Alle anderen Komplikationen hatten eine Rate von weniger als 1%. Darüber hinaus war das kumulative Überleben größer als in der Literatur bei Patienten mit schwerer ischämischer Mitralinsuffizienz, die sich einer offenen MV-Reparatur oder einem offenen MV-Ersatz unterzogen.11

CABG

Seit der bahnbrechenden Veröffentlichung des ersten erfolgreich durchgeführten vollständig endoskopischen Koronararterien-Bypasses 12 hat der Einsatz minimalinvasiver Techniken zur Revaskularisation der Koronararterien mit vielversprechenden Ergebnissen zugenommen. Eine Studie der Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database von 2006 bis 2012 ergab eine Zunahme des Volumens der robotergestützten CABG, und es wurde kein Unterschied in der peri-operativen Mortalität im Vergleich zu Nicht-Roboter-CABG festgestellt.13 Im Jahr 2013 haben Bonaros et al. präsentierte Ergebnisse aus 500 Fällen von robotischen und endoskopischen Koronararterien-Bypass-Operationen.14 Die da Vinci S- und Si-Modelle (Intuitive Surgical, Inc; Sunnyvale, CA) wurden verwendet; 3 1-cm-Ports wurden in die linke Brust eingeführt (oder die rechte Brust, wenn die rechte Koronararterie transplantiert wurde) (Abbildungen 1-2). Arrested Heart total endoskopischer Koronararterien-Bypass wurde in 78% verwendet, und schlagendes Herz total endoskopischer Koronararterien-Bypass wurde in 22% verwendet. Bei arretiertem Herzen und endoskopischem Bypass der Koronararterien wurde eine femorale CPB eingeleitet. Bei 67%, 30%, 3% und 0,2% der Patienten wurde ein Einzel-, Doppel-, Dreifach- und Vierfachgefäß-totalendoskopischer Bypass der Koronararterien durchgeführt. Die Erfolgsrate betrug 80% und die Sicherheitsrate 95%, wobei bei 10% der Patienten auf Sternotomie umgestellt wurde. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von 2.947 Patienten, die sich einer Roboter-CABG unterzogen (1.482 vollständig endoskopischer Koronararterien-Bypass; 1.465 nicht vollständig endoskopischer Koronararterien-Bypass) zeigte eine 30-Tage-Mortalitätsrate von 0,3% für nicht vollständig endoskopischen Koronararterien-Bypass und 0,9% für vollständig endoskopischen Koronararterien-Bypass. In Bezug auf die späte Mortalität betrug die Rate jedoch 3, 2% für den nicht vollständig endoskopischen Bypass der Koronararterien und 2, 4% für den vollständig endoskopischen Bypass der Koronararterien.15 Zusätzlich wurde eine Metaanalyse von 16 Studien von Wang et al. kam zu dem Schluss, dass die Verwendung von Robotik in CABG nicht zu einem Anstieg der Mortalität, schwerwiegenden unerwünschten kardialen und zerebrovaskulären Ereignissen oder zur Notwendigkeit einer erneuten Intervention führt.16 Abgesehen von ähnlichen oder potenziell niedrigeren Sterblichkeitsraten im Vergleich zur offenen Chirurgie bietet die Anwendung von Robotersystemen in CABG bestimmte Vorteile. Aufgrund seiner weniger invasiven Natur ist das Roboter-CABG mit einer geringen Wundinfektionsrate (0,3%) verbunden, was angesichts der Tatsache wichtig ist, dass Patienten, die eine koronare Revaskularisation benötigen, typischerweise Body-Mass-Indizes > 25 kg / m2 und Diabetes haben. Diese beiden Parameter sind bekanntermaßen Risikofaktoren für eine Wundinfektion postoperativ in der traditionellen CABG.17

Abbildung 1

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Bild mit freundlicher Genehmigung des Autors, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Figure 2: Robotic Mitral Valve Repair Ports

Figure 2
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Figure 2

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Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Image courtesy of author, T. Sloane Guy, MD, FACC.

Fazit

Die Anwendung von Robotik in der Herzchirurgie ist im Vergleich zur traditionellen Sternotomie mit einer geringen Mortalität und Morbidität verbunden. Folglich hat der Einsatz von Robotertechnologie im Bereich der Herzchirurgie (CABG, MV-Ersatz, Tumorresektion und ASD-Reparatur) im Laufe der Zeit weiter zugenommen. Wir gehen davon aus, dass die vielen gut dokumentierten Vorteile eines minimalinvasiven Ansatzes die Einführung der Roboterchirurgie auch in Zukunft vorantreiben werden.

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  16. Hällberg V, Palomäki A, Lahtela J, et al. Assoziationen von metabolischem Syndrom und Diabetes mellitus mit 16-Jahres-Überleben nach CABG. Herz-Kreislauf-Diabetol 2014;13:25.
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Klinische Themen: Arrhythmien und klinische Manifestationen, Herzchirurgie, Invasive kardiovaskuläre Angiographie und Intervention, Herzklappenerkrankungen, Vorhofflimmern/supraventrikuläre Arrhythmien, Herzchirurgie und Arrhythmien, Herzchirurgie und VHD, Interventionen und strukturelle Herzerkrankungen, Mitralinsuffizienz

Schlüsselwörter: Herzchirurgische Eingriffe, Vorhofflimmern, Mitralklappeninsuffizienz, Sternotomie, Thorakotomie, Herzkranzgefäße, Mitralklappenstenose, Risikofaktoren, Kardiopulmonaler Bypass, Inzidenz, Kohortenstudien, Aufenthaltsdauer, Machbarkeitsstudien, Verengung, Mitralklappe, Robotik

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