Thyrotoksicose factitia: en sjælden årsag til junctional rytme og hjertestop | Milleur beauty

6. Diskussion

en hyperthyroid tilstand kan opdeles i to hovedkategorier, thyrotoksikose, dvs.hyperfunktion af skjoldbruskkirtlen eller eksogent indtag af skjoldbruskkirtelhormon. Thyrotoksikose tilstand er kendt for sine mange negative virkninger på kroppen dog lidt er kendt med hensyn til de eksogene thyreoideahormon toksiciteter. Det kan have en række bivirkninger afhængigt af det involverede system og mængden af forgiftning. Selvom symptomerne på hyperthyroidisme fra faktisk indtagelse kan svare til symptomerne fra thyrotoksikose, herunder vægttab, varmeintolerance, tremor, hjertebanken, angst, øget hyppighed af afføring eller åndenød, kan der være nogle fysiske tegn, der er specifikke for en bestemt årsag. For eksempel vil der ikke være nogen eksophthalmos og thyromegali I faktisk hyperthyreoidisme, mens lågforsinkelse og stirring kan ses i både eksogen og endogen hyperthyreoidisme . Vores patients øjne var røde og hævede, men da de blev rapporteret at være normale før hjertestop, der udelukker Graves’ sygdom og antyder, at hævelse af hendes øjne var som følge af hjerneødem efter hjertestop. Thyrotoksikose i alderdommen er berygtet for hjertekomplikationer, mens bivirkningerne relateret til faktisk hyperthyreoidisme stadig er ukendte.

følgende tabel sammenligner tegn og symptomer på eksogen hyperthyroid tilstand versus hyperfunctioning skjoldbruskkirtel

til stede
System symptomer tegn Hyper – fungerende skjoldbruskkirtel eksogen hyperthyroid tilstand
kardiovaskulær varme intolerance, sved og polydipsi,
palpitationer,
takykardi, systolisk hypertension,
atrieflimren, vægttab
til stede
til stede
neuromuskulær tremor, angst,
reduceret søvn,
nervøsitet
hyperaktivitet,
hyperrefleksi,
muskel ømhed
nuværende til stede
hud øget sved Varm og fugtig hud til stede til stede
Graves dermopati rød, hævet hud på skinneben og toppen af fødderne appelsinskal som hud kaldet pretibial myksødem til stede i Graves sygdom fraværende
okulær okulær rødme og hævelse i begge øjne Lågforsinkelse, tilbagetrækning af låg til stede
Graves eksophthalmos smerte, tørhed og fotofobi i begge øjne konjunktivitis, svulmende øjne til stede i Graves sygdom fraværende
hals dsyphagia, dyspnø, hoste, hals tæthed Thyromegali, hæshed til stede fraværende

thyroksin overdosis eller hyperthyroid tilstand er kendt for at være forbundet med takykardi og atrieflimren, det kan lejlighedsvis forårsage supraventrikulær takykardi, men der er ingen data, der antyder mekanismen eller foreningen af thyroksin-induceret junctionel rytme. Vores sag var unik, da den funktionelle rytme i indstillingen af overdosering af thyroksin aldrig blev rapporteret. Sammenligning med andre rapporterede tilfælde og vores tilgang til artiklen er beskrevet under overskriften ‘metoder’ med hensyn til indledende præsentation var vores sag anderledes, da den første præsentation var hjertestop, og i modsætning til andre rapporterede tilfælde havde vores patient krydsrytme ved præsentation snarere end takykardiearytmier. Behandling i tidligere rapporterede tilfælde var med betablokkere og understøttende behandling, fordi de havde supraventrikulær takykardi (SVT). Den ene sag reagerede godt og kom sig, mens den anden rapporterede af Bacci et al. var en ældre patient med uspecifikke ændringer, der døde. Vores sag var unik ikke kun med hensyn til præsentation, men også ledelsen; hun krævede flere genoplivende foranstaltninger, intubation og havde i sidste ende hjernedød. Kendetegnene ved disse tilfælde er vist i tabel 2 .

tabel 2.

tidligere rapporterede tilfælde af thyroksin-induceret hjertearytmi.

S. Nej forfatter Alder /Se Præsentation T3, T4, TSH comorbider EKG ekko Behandling Outco me fu
1 Bacci V et al 63/f sløvhed, bevidstløshed T4 1.2 ug/dL hypothyroidisme Nsst LV dilatation genoplivning død n/a
2 Hack JB et al 34/m opkastning, diaphorese, søvnløshed, usammenhængende tale T4 13 mcg/dl, n/a SVT N/a Intubation, hydrering, aktivt kul, haloperidol, Phenobarbital, Propranolol gendannet n/a
3 Vores sag 50 /f hjertestop T3 > 30 mcg/dl, TSH 0.057 mm ol/L Hypothyroidis m, Anabolic steroid intake Diffuse ST
depression
55–60% EF, Impaired LV relaxation. Mild mitral, tricuspid regurgitation. ventilationsstøtte, antibiotika, vasopressorer, hypertonisk saltvand, korrektion af acidose, væsketerapi, Levetiracetam død N/a

vores tilfælde er det tredje rapporterede tilfælde af thyroksinbehandling relateret til enhver hjertearytmi og det første rapporterede tilfælde af junctional rytme i forbindelse med thyroidhormonbehandling. Desuden afslører vores sag for første gang den virkelighed, at skjoldbruskkirtelhormonmisbrug for vægttab og energi øger ligesom steroidhormoner hos atleter kan føre til arytmier og overraskende junctional rytme. Loose et al. postuleret, at myocytterne hovedsageligt afhænger af T3, da det ikke har signifikant intracellulær deiodinaseaktivitet . T3 bevæger sig derefter ind i myocytterne via kanaler og når kernen for at ændre det genetiske udtryk . Dette forklarer de thyrotoksicose inducerede hjertekomplikationer, men den indtagne thyroksin er for det meste i T4-form og er ikke kendt for alvorlige hjertekomplikationer. Desuden forårsager thyroksin piller sjældent arytmier, da doserne er godt kontrolleret og overvåget i de kliniske omgivelser. I vores tilfælde thyroksin blev misbrugt til vægttab og energi boost op forårsager junctional arytmier fører til hjertestop. Mekanismen for disse arytmier er ukendt; imidlertid ligner de generelt observerede virkninger af indtaget thyroksin på hjertemyocytter virkningerne af catecholaminer, såsom takykardi, øget kontraktilitet, øget slagvolumen og udstødningsfraktion . Dette kan i sidste ende forårsage vedvarende takykardi, atrieflimren og til sidst forårsage hjertesvigt med høj output . Hvad der forårsagede junctional arytmier i vores tilfælde er ukendt. Vores patient havde rejst T4 ved præsentation i forbindelse med kronisk misbrug af thyroksinprodukter, der angiver dets rolle i årsagssammenhængen mellem junctional arytmier.10-25% af patienterne, mere sandsynligt i befolkningsalderen 60 år og derover og normalt forårsaget af atrielle arytmier, f .eks. atrieflimren. Næsten 55% til 75% af patienterne med AF sekundært til hyperthyreoidisme uden nogen underliggende hjertesygdom vender normalt tilbage til normal sinusrytme inden for 3 til 6 måneder efter behandling af hyperthyreoidisme . Andre typer arytmier kan være sinus takykardi, ventrikulær takykardi, SVT, ventrikelflimmer og sjældent hjertestop kan også ske . Der har hidtil ikke været rapporteret om tyroksininduceret junctionel rytme, der fører til hjertestop.

mekanismen, der er ansvarlig for eventuelle arytmier, kan generaliseres til virkningen af thyroksin på hjerteledningssystemet. Thyroksin forårsager tidlige repolariseringsændringer og øger også koronar vaskulær spasme. En undersøgelse udført på 403 patienter med forskellige former for hypertyreose vurderede typerne af arytmier . Syvogfirs patienter (21,5%) havde hjerteforstyrrelser. Hyppigheden af arytmier var atrieflimren (4.00%), ventrikulære præmature slag (2,77%), paroksysmal supraventrikulær takykardi (2,23%), atrieflagren (1,00%). Kongestiv hjertesvigt forekom i 10,42% af tilfældene . En retsmedicinsk analyse af seks tilfælde af pludselig hjertedød afslørede øget hjertevægt, dilatation af hjertekamre, diffus myokardiehypertrofi og fokale områder af nekrose . Vores sag var unik ikke kun på grund af dens præsentation, men også fordi thyroksin blev misbrugt snarere end at blive brugt til medicinske formål, og dette fremhæver vigtigheden af, at det kun skal tages inden for det terapeutiske område.

håndteringen af skjoldbruskkirtelinduceret hjertearytmi kan opdeles i to trin. Etablering af den normale rytme og hæmodynamisk stabilisering af patienten efterfulgt af behandling af den underliggende hyperthyroid tilstand. Betablokkere hjælper med at kontrollere hjertefrekvensen og mindske den perifere konvertering af T4 til T3. På grund af den yderligere virkning af blokering af T4 til T3-konvertering, skønt der er en vis uenighed om at undgå denne indstilling, da ingen data viser den overlegne effekt af propylthiouracil i skjoldbruskkirtlen storm . Uorganisk jod nedsætter frigivelsen af præformet T4 og T3 og bør gives 1 time efter antithyroid-lægemidler, fordi jod kan øge hormonproduktionen ved at virke som et substrat til skjoldbruskkirtelsyntese af T4 og T3, hvis syntese ikke allerede er blokeret med antithyroid-lægemidler. I tilfælde af skjoldbruskkirtelstorm bør feber behandles med paracetamol; salicylater bør undgås, fordi de øger frie T3-og frie T4-koncentrationer ved at hæmme T3-og T4-binding til serumproteiner . Andre lægemidler såsom galdesyresekvestranter, f .eks. cholestyramin binder det frie intestinale skjoldbruskkirtelhormon og hjælper med dets fækale udskillelse i tilfælde af skjoldbruskkirtelstorm. Glukokortikoider reducerer T4 til T3-konvertering og behandler den potentielle risiko for binyreinsufficiens på grund af svær thyrotoksikose . Vores patient manifesterede imidlertid ikke tegn på skjoldbruskkirtelstorm og præsenterede med skjoldbruskkirtelinduceret hjertestop. Hun bukkede i sidste ende under for komplikationerne og kunne ikke genoplives.

vores omfattende søgning viste kun nogle få rapporterede tilfælde på faktisk thyroksin-inducerede hjertekomplikationer. Den tilgængelige litteratur blev systematisk søgt af tre forfattere uafhængigt for at hente alt tilgængeligt materiale om skjoldbruskkirtelinduceret hjertearytmi, hjertestop eller myokardkomplikationer. I alt 129 artikler blev oprindeligt opnået ved hjælp af ovenstående søgestrategi. Titlerne og abstracts af alle disse artikler blev screenet for deres relevans for vores undersøgelse. Et hundrede og fire artikler beskrev forskellige hjerterytmeproblemer forbundet med hyperfunctioning skjoldbruskkirtlen. Syv af de samlede artikler handlede om amiodaroninducerede abnormiteter i skjoldbruskkirtlen, der førte til forskellige arytmier, mens kun to artikler rapporterede hjertearytmier på grund af iatrogen skjoldbruskkirtelbehandling. Skematisk af denne søgning er vist i figur 3. Der blev tidligere rapporteret om abnormaliteter i hjerterytmen hos en kvindelig og en mandlig patient. Alle patienter inklusive vores var unge undtagen et rapporteret tilfælde af ikke-specifikke ST-ændringer, der førte til hjertestop med indtagelse af Bacci et al. i en 63 år gammel patient . Interessant nok var thyroksinniveauerne normale hos denne patient

Strømningsark med litteratursøgning og thyroksininduceret hjertearytmi.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.