Grundlæggende kolposkopiske billeder

(histologisk grundlag for kolposkopiske fund)

det normale epitel

Hvis en strimmel med normalt stratificeret pladeepitel er anbragt mellem det stærke lys fra colposcope og det observerende øje, er det dannede billede resultatet af lyset, der krydser de overfladiske glycogenerede celler og de basale lag i pladeslimhinden for at nå den underliggende lamina propria. Således vil det reflekterede billede blive påvirket af tilstedeværelsen af intravaskulære røde blodlegemer og vil være i det røde farveområde. Jo tykkere epitel, jo lysere den røde nuance. Jo tyndere epitel, jo rødere billedet; normalt strækker ingen blodkar sig ind i epitelet undtagen dem i stromale papiller begrænset til epithelets basale område.

i hver af de grapelike strukturer i det søjleepitel er der et bundt kapillærer, der adskilles fra observatøren med kun et lag søjleceller. Dette forklarer, hvorfor det søjleepitel ser intenst rødt ud for det blotte øje (figur 1,2).

epitel

Figur 1 histologisk grundlag for kolposkopisk visning af pladeepitel og søjleepitel i livmoderhalsen.

colposcopy

figur 2 Colposcopic visning: columnar cervikal epitel i midten ser intenst rødt og modent pladeepitel i periferien. Bemærk tynde cervikale kar over en Nabothian cyste nederst til venstre på fotografiet.

kolposkopisk udseende af metaplastisk og atypisk epitel

den kolposkopiske morfologi af det atypiske epitel, der huser CIN, afhænger af en række faktorer. Disse omfatter:

  1. tykkelse af epitelet – et resultat af antallet af celler og deres modning.
  2. variationer i blodkarmønstre.
  3. ændringer i overfladekontur og eventuelle tilknyttede ændringer i dækningsepitelet (keratinisering).

Acetovit epitel

når cervikal epitel forekommer groft normalt, men det bliver hvidt efter påføring af eddikesyreopløsning (3-5%), kaldes hvide områder acetovit epitel.

hvordan eddikesyre fungerer som kontrastmiddel er uklart. Det kan modificere cellulære proteiner, herunder cytokeratiner og nukleare proteiner. Konfokal mikroskopi før og efter påføring af eddikesyre har vist et øget nukleart signal, hvilket indebærer øget lysspredning af nukleart materiale. Endelig menes det (men endnu ikke bevist), at eddikesyre dehydrerer cellen, som er tilbage med organeller, cytoskeletfilamenter og nukleare proteiner. På denne måde fremstår vævet mere “tæt”. Unormale epitelceller indeholder en forøget mængde protein, og anvendelse af fortyndet eddikesyre resulterer i overlapning af de forstørrede kerner. Lys er ikke i stand til at passere gennem epitelet og reflekteres tilbage på colposcopist, der vises hvid.

der kan være forskellige grader af acetoviditet afhængigt af epiteltykkelse og grad af nuklear forstørrelse og densitet.

ændringen er forbigående og reversibel. Det kan fornyes ved genanvendelse af eddikesyre. Intensiteten af hvidheden, dens udseendehastighed, dens varighed og hastigheden af dens forsvinden er alle relateret til antallet af umodne, unormale eller neoplastiske celler. Jo større antallet af sådanne celler er, desto mere intens er hvidheden, jo hurtigere vil forandringen udvikle sig, og jo længere er dens varighed.

de acetovite ændringer er de vigtigste af alle de kolposkopiske funktioner, fordi de er forbundet med alle kvaliteter af CIN.

Colposcopists vurderer farven og densiteten af acetovitreaktionen for at vurdere sværhedsgraden af læsionen. Acetovit epitel varierer fra en svag eller en lys hvid (umodne metaplasi og lav kvalitet ændringer) til en tæt grå hvid (high-grade læsioner). Farve er noget subjektiv, og kan derfor være svært at klassificere. Variationer af hvid kan være endnu vanskeligere at beskrive. Blænding kan også påvirke bestemmelsen af farve. Dilemmaet med farvebeskrivelse påvirkes yderligere af de forskellige belysningskilder til colposcopes, der udsender lidt forskellige bølgelængder eller nuancer af hvidt lys (figur 3-10).

hpv

figur 3 Acetovit epitel af umodne pladeformede metaplasi ( lysrefleksioner øverst på billedet).

colposcopy

Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

colposcopy

Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

colposcopy

Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

colposcopy

Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

colposcopy

Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

HSIL - CIN3

Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

HPV - HSIL

Figur 10 Acetovit epitel af en HSIL. Uigennemsigtig acetovhed. Læsionen er klar afgrænset fra det omgivende normale pladeepitel)

som du kan se på figur 11, er det muligt at have forskellige grader af acetovithed inden for den samme læsion med perifer svag acetovitændring ledsaget af en central tæt acetovitreaktion. Dette fund er kendt som en indre margen, og det kan være forbundet med signifikante læsioner i høj kvalitet.

HPV - CIN1

Figur 11. “Læsion inden for en læsion” (tæt hvid af en CIN3 – læsion i midten nær det cervikale os, svag acetovhed i periferien-CIN1)

ikke alt epitel, der bliver acetovit, er unormalt. Enhver celle med en forstørret kerne, såsom metaplastiske celler eller celler, der er traumatiseret ved infektion eller friktion (regenerative ændringer), kan udvise forskellige grader af acetovitenhed. Intensiteten af acetovethed korrelerer ikke altid med sværhedsgraden af læsionen: Condyloma kan have et slående hvidt udseende med meget hurtig indtræden, mens væv, der huser CIN3 eller mikroinvasive ændringer, kan forekomme henholdsvis en tyk hvid eller en grålig farve. Det kan således være umuligt at skelne mellem godartede og neoplastiske fund, under alle omstændigheder, og biopsi er den eneste løsning, når colposcopist ikke kan være sikker.

det er vigtigt at afgøre, om acetovitreaktionen er til stede på det pladeformede eller søjleepitel. Hvis det søjleepitel udviser en acetovit reaktion, kan det repræsentere normalt metaplastisk epitel (figur 12, 13), atypisk metaplastisk epitel (figur 14) eller en kirtelepitel abnormitet (figur 15). Hvis intraepitelial neoplasi er til stede ved os af en kirtelkrypt, kan det forekomme som en hvidmanchet kirtelåbning. Disse manchetformede kirtelåbninger skal let skelnes fra den svage kant af metaplastisk epitel, der omgiver normale kirtelåbninger.

colposcopy

Figur 12 Normal metaplasi på et tidligt stadium.

colposcopy

figur 13 Normal metaplasi på et sent stadium.

HPV-CIN2

figur 14 metaplastisk epitel (små pile), der dækker områder af søjleepitel (umoden pladeformet metaplasi). En CIN2 læsion (stor pil) i et område af metaplastisk epitel. Bemærk den gennemskinnelige acetovhed af metaplastisk epitel og den uigennemsigtige acetovhed af CIN2-læsionen.

livmoderhalskræft

Figur 15 cervikal adenocarcinom. Billedet er helt anderledes end normal metaplasi.

punkterings-og mosaikmønstre

Hvis vi kombinerer en blok med pladeceller med en ændring i vaskularisering, hvor blodkarrene, snarere end at være begrænset til lamina propria, strækker sig til overfladen af epitelet, et karakteristisk mønster kaldet punktering vil blive identificeret. Efter påføring af eddikesyre ses spidsen af karene kolposkopisk som røde prikker, der perforerer acetoviteepitelet (figur 16 A, b, C).

colposcopycolposcopycolposcopy

Figur 16 (A, b, c) histologisk grundlag og kolposkopisk billede af punktering.

Hvis vaskulaturen imidlertid ikke når overfladen, men snarere kun strækker sig delvist gennem epitelet, danner den et kurvlignende netværk omkring blokke af umodne celler, og der opstår et karakteristisk kolposkopisk billede kaldet en mosaikstruktur. Efter påføring af eddikesyre identificeres toppen af det kurvlignende arrangement af kar, der omgiver de unormale blokke af celler, som en rød linje. Udseendet minder om fliser på et gulv, og udtrykket “mosaik” bruges således til at beskrive billedet (figur 17 A, b, c).

colposcopycolposcopycolposcopy

figur 17 (A, b, c) histologisk grundlag og colposcopic billede af mosaik

punktering og mosaik kan ses i både normal og unormal cervikal epitel. Unormale kar kan visualiseres med et rødfrit (grønfiltreret) lys.

eksempler på ikke-neoplastisk epitel, der udviser punktering, mosaik eller begge inkluderer inflammatoriske tilstande såsom trichomoniasis, gonorrhea eller chlamydial infektion eller meget aktiv umoden pladeformet metaplasi. Hvis punkteringen eller mosaikken ikke er placeret i et felt af acetovit epitel, er det usandsynligt, at det er forbundet med CIN.

figur 18 viser begyndelsen på atypisk plademetaplasi. De vaskulære strukturer er ikke forbundet, og metaplastisk epitel fylder fuldstændigt folderne og kløfterne i det søjleepitel. Kolposkopisk ser vi rødlige felter adskilt af hvidlige grænser; dette kolposkopiske fund kaldes omvendt mosaik.

HPV - LSIL

figur 18 rødlige felter adskilt af hvidlige kanter (omvendt mosaikmønster). LSIL i et område med umoden metaplasi. Bemærk satellit lsil læsioner på den modne pladeepitel.

punkteringen eller mosaikmønsteret beskrives som fint eller groft. Hvis skibene er fine i kaliber, regelmæssige og placeret tæt sammen (lille interkapillær afstand), er det mere sandsynligt, at mønstrene repræsenterer en godartet proces (metaplasi) eller lavgradig CIN (figur 19, 20).

hvis skibets interkapillære afstand øges, og de er grovere i udseende, er læsionskvaliteten normalt mere alvorlig, og det er usandsynligt, at en godartet proces er til stede. Generelt øges afstanden mellem kapillærsløjfer (interkapillær afstand), når mængden af celleproliferation øges. Som sådan, jo større grad af CIN, jo større er afstanden mellem kapillærsløjferne. Grov punktering, set i HSIL, er kendetegnet ved store uregelmæssigt store prikker, der kan forekomme over epiteloverfladen. Den interkapillære afstand øges, og afstanden er ujævn (figur 21-23).

fortsat produktion af angiogene faktorer i nærvær af vedvarende celleproduktion resulterer i yderligere vaskulær vækst. De kapillære sløjfer begynder at arborisere og samle sig under overfladen. Mosaicisme er en naturlig progression fra punktering, og det er almindeligt at se tegn på punkterede prikker ved siden af eller inden for et område med mosaicisme. Mosaikfliserne viser uregelmæssige former og forskellige størrelser (figur 24, 25).

colposcopy

Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

HPV - LSIL

Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

HPV - CIN3

Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

HPV - CIN3

Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

HPV - HSIL

Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

colposcopy

Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

colposcopy

figur 25 grov punktering (grønt filter). Bemærk fartøjernes store kaliber, variable diametre og asymmetri. Bemærk også udseendet af små atypiske overfladeskibe (endelig diagnose: Mikroinvasion).

det skal understreges, at mange præinvasive læsioner mangler unormale kar og kun identificeres ved tilstedeværelsen af acetovit epitel (figur 9, 10, 11).

atypiske blodkar

det neoplastiske epitel har høje metaboliske behov, men dets egen vækst komprimerer de Kar, der leverer det. Tumorer kan ikke vokse ud over et par hundrede tusinde celler, medmindre nye kapillærer udvikler sig. Denne proces med dannelse af nyt kar ved tumoren kaldes angiogenese. Disse fartøjer viser ikke de normale arboriserende fartøjsmønstre.

Når normale fartøjer deler sig, falder deres kaliber gradvist i størrelse. Figur 26-29 er kolposkopiske fotografier af normale cervikale kar.

atypiske fartøjer kan paradoksalt øges i størrelse, når de adskilles. Dette skyldes, at de nyetablerede skibe for at holde trit med fortsat tumorudvidelse mister deres konsistente forgreningsmønstre og nu er arrangeret tilfældigt, som du kan se på figur 30 (kolposkopisk billede af en pladecellecancer i livmoderhalsen).

atypiske fartøjer har ikke ensartet udseende. Disse nonarboriserende fartøjer anerkendes colposcopically som havende” proptrækker”,” komma”,” noodlelike”,” rootlike “eller” hårnål ” mønstre (figur 31-34).

udtrykket” atypiske kar ” betragtes som patognomonisk for kolposkopisk indtryk af karcinom og skal bruges forsigtigt. Hvis der ses usædvanlige angiogene mønstre, der ikke nødvendigvis indebærer malignitet, skal andre deskriptorer anvendes i en colposcopy-rapport.

colposcopy

figur 26 normalt arboriserende cervikale kar. Når normale skibe deler sig, falder deres kaliber gradvist i størrelse.

colposcopy

Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

colposcopy

Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

colposcopy

Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

cervical cancer

Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer (“corkscrew”, “noodlelike”, “rootlike” and “hairpin” patterns).

colposcopy

Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

colposcopy

Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, “spaghetti” like appearance.

colposcopy

figur 33 atypiske fartøjer af invasiv cancer (“root like” og “kommaer” optrædener)

colposcopy

figur 34 atypiske kar med invasiv kræft (de stiger paradoksalt i størrelse, når de adskilles) med bisarre mønstre.

Leukoplakia og keratose

Hvis pladepitelet har keratinplader på overfladen, kan lyset ikke krydse epithelcellerne og nå blodet af karrene i lamina propria. I stedet for at være rød er det visuelle billede således en hvid plak (figur 35, 36).colposcopy

figur 35 histologisk grundlag for leukoplakia

livmoderhalskræft

figur 36 kolposkopisk billede af en pladeformet invasiv livmoderhalskræft. Den bageste læbe af livmoderhalsen er dækket af keratin.

fordi leukoplakia (hvid plak) er synlig før påføring af eddikesyreopløsningen, differentieres den fra acetovit epitel, der kun vises hvidt efter påføring af eddikesyre.

overflademønster og kanter af læsionerne

læsionens overflademønster kan være glat eller uregelmæssigt. Med undtagelse af kondylomatøse læsioner er overfladens uregelmæssighed tegn på sygdom eller invasion af høj kvalitet.

med stigende sværhedsgrad af læsionen bliver kantdefinitionen (læsionens margin) skarpere.

Condylomatøse læsioner kan variere i overfladekontur, fra flade læsioner med fin punktering, til let hævede områder med asperiteter, til blomstrende, eksofytiske condylomata acuminata (figur 7, 8, 37).

colposcopy

figur 37 eksofytisk condyloma acuminatum af livmoderhalsen.

I ikke-kondylomlignende LSILs er overfladekonturerne normalt flade. Margenerne kan være utydelige, med de acetovite ændringer, der er noteret ved det kvamokolumnære kryds, falmer ind i baggrundsfarven på det modne pladeepitel (figur 38, 39). Margenerne kan også forekomme uregelmæssige i modsætning til de skarpe, lige margener på HSILs (figur 40).

med høj kvalitet CIN er et reduceret antal desmosomer til stede, hvilket tegner sig for konstateringen af skrælningskanter og ægte erosioner (figur 41). Epitelet skræller faktisk af den underliggende membran og producerer erosion eller rullet læsionsmargen.

der kan være mere end en grænse synlig inden for transformationsområdet. Disse sidstnævnte “indre grænser” kan afgrænse områder af høj kvalitet CIN inden for en baggrund af lavere lønklasse ændringer (figur 11).

HPV - LSIL

Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

HPV - LSIL

Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). Til venstre, LSIL med mild acetovhed og bedre definerede margener (blå pil)

HPV - HSIL

figur 40 veldefinerede margener for en HSIL. Tykt hvidt epitel, fravær af skibe.

HPV - HSIL

figur 41 HSIL: frigørelse af overfladeepitel på grund af manglen på desmosomer ved kældermembranen. Tykt hvidt epitel, læsion ind i kanalen.

evaluering af de signifikante egenskaber ved læsionerne

ovenstående billeder af leukoplaki, acetovit epitel, punktering, mosaikmønster og atypiske blodkar samt topografi af læsionen, læsionens størrelse, dens marginer og overflademønster er det grundlæggende beskrivende ordforråd for den kolposkopiske metode. Enhver proces, der øger keratinproduktionen, øger celledeling, øger vaskulære ændringer og producerer nye blodkar, kan forårsage et af ovenstående billeder. Således kan metaplasi, infektion, betændelse, regenerering, reparationer og vigtigst af alt neoplasi producere disse ændringer. Som vi senere skal se, kan ændringerne af neoplasi for det meste skelnes fra de mindre vigtige ændringer, der forårsager disse forskellige kolposkopiske optrædener. En dygtig colposcopist skal være i stand til at skelne mindre fra større ændringer ved at overveje et bredere udvalg af ovennævnte egenskaber ved dannelse af en diagnose.

kolposkopiske egenskaber ved de forskellige stadier af metaplasi

Hvis den pladeformede slimhinde består af umodne metaplastiske celler, vil det kolposkopiske billede afvige fra det normale. Det metaplastiske epitel fylder alle kløfter og folder i det søjleepitel (figur 42). Ved symmetrisk kompression af disse vaskulære strukturer udvikler punkteringen.

colposcopycolposcopycolposcopycolposcopy

figur 42(A, B, C, D) histologisk grundlag for metaplasi

cellerne i umodne metaplastiske slimhinder indeholder øgede mængder nukleart DNA, har tættere end normal cytoplasma og øgede nukleare: cytoplasmatiske forhold. Følgelig vil lysets evne til at passere gennem epitelet blive formindsket, og resultatet vil være en opacitet eller hvidhed af overfladen. Det er vigtigt, at disse fysiologiske ændringer differentieres fra CIN. Ellers er en biopsi obligatorisk. Funktioner af metaplasi er afbildet i figur 43 Til 46.

colposcopy

figur 43 Colposcopic billede af umodne pladeformede metaplasi. Gennemsigtig hvidt epitel og omvendt mosaik.

colposcopy

figur 44 umoden metaplasi. Gennemsigtig hvidt epitel, fin punktering og mosaik.

colposcopy

figur 45 metaplasi af patienten af det foregående billede på et senere tidspunkt.

livmoderhalsen

figur 46 samme patient som i tidligere to billeder. Næsten modent pladeepitel dækker den ydre overflade af livmoderhalsen.

Schillers test

når jodopløsning påføres normalt pladepitel, udvikler en brunlig plet på grund af det iboende glykogenindhold. Størstedelen af CIN-læsioner er jodnegative (især CIN3-læsioner)(figur 47). Dette er Schillers test. Desværre, selvom testen er følsom, er dens specificitet lav, da en ikke-premalign sygdom, især metaplasi, kan være Schiller-positiv (ingen farvning) (figur 48). Testen kan anvendes efter eddikesyre colposcopy selv om mange erfarne colposcopists finde det tilføjer lidt til deres vurdering. Det er dog især nyttigt for uerfarne colposcopists som en kontrol for tidligere ukendte områder med abnormitet og til afgrænsning af margener før behandling.

HPV - CIN3HPV - CIN3

figur 47 A) CIN3 læsion efter påføring af eddikesyre og b) efter påføring af jodopløsning.

livmoderhalsenlivmoderhalsen

figur 48 A) metaplastisk epitel efter påføring af eddikesyre og b) efter påføring af jodopløsning.

grundlæggende trin i den kolposkopiske undersøgelse af livmoderhalsen

den kolposkopiske undersøgelse af livmoderhalsen består af fire forskellige og ordnede opgaver: visualisering, vurdering, prøveudtagning og korrelation. Colposcopists opnår oprindeligt korrekt visualisering af livmoderhalsen; vurder transformationsområdet, de normale vartegn (hovedsageligt pladeformet – søjleformet knudepunkt) og ethvert unormalt epitel og selektivt prøve områder med mulig neoplasi, som angivet. Colposcopisten skal identificere atypiske læsioner og vurdere deres egenskaber. Endelig skal colposcopists korrelere deres colposcopic indtryk med den indledende Papanicolaou udstrygning og resultaterne af deres histologiske prøveudtagning for at bestemme passende ledelse.

en kolposkopisk rapport skal identificere fordelingen af unormale områder med deres kolposkopiske træk og kolposkopisk klassificering. Colposcopists skal således danne kolposkopiske indtryk baseret på forskellige makroskopiske epitelegenskaber inden for det samme væv.

disse kolposkopiske træk inkluderer:

  • farvetonen og opaciteten af den cervikale læsion både før og efter brug af eddikesyreopløsning 5%
  • varighed af fysiologisk respons på en 5% eddikesyreopløsning
  • overfladekontur og topografi af læsionen
  • formen og karakteren af læsionsmargener (klarhed i afgrænsning)
  • vaskulære mønstre: tilstedeværelsen af blodkar, deres diameter, mønster og forgreningsegenskaber; afstand mellem tilstødende kapillærer

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.