Základní Kolposkopických Obrázky

(Histologické základ pro kolposkopické nálezy)

Normální Epitel

Pokud proužek normálním vrstevnatého dlaždicového epitelu, je prostředníkem mezi silné světlo pro kolposkop a pozorujícího oka, obraz vytvořený je výsledkem světlem příčným povrchní glycogenated buněk a bazální vrstvy dlaždicového epitelu, k dosažení hlubších lamina propria. Odražený obraz bude tedy ovlivněn přítomností intravaskulárních červených krvinek a bude v červené barvě. Čím silnější je epitel, tím bledší je červený odstín. Tenčí epitel, červenější obrazu; normálně, žádné krevní cévy rozšířit do epitelu, s výjimkou těch, ve stromálních papil omezena na bazální zóny epitelu.

V každém z hroznovitými struktur cylindrického epitelu, je svazek kapilár, které jsou odděleny od pozorovatele jen jednu vrstvu cylindrických buněk. To vysvětluje, proč sloupcový epitel vypadá pouhým okem intenzivně červeně (obrázky 1,2).

epitel

Obrázek 1 Histologické základ pro kolposkopické zobrazení dlaždicového a cylindrického epitelu děložního čípku.

kolposkopie

Obrázek 2 Kolposkopické zobrazení: krční cylindrický epitel v centru hledá intenzivně červené a zralý dlaždicový epitel, na periferii. Všimněte si tenkých cervikálních cév nad Nabothianovou cystou v levé dolní části fotografie.

Kolposkopické vzhled Metaplastické a Atypického epitelu

kolposkopické morfologie atypický epitel přechovávání CIN je závislá na řadě faktorů. Patří mezi ně:

  1. tloušťka epitelu-výsledek počtu buněk a jejich zrání.
  2. změny ve vzorcích krevních cév.
  3. změny obrysu povrchu a jakékoli související změny krycího epitelu (keratinizace).

Acetowhite epitel

když se cervikální epitel jeví hrubě normální, ale po aplikaci roztoku kyseliny octové (3-5%) zbělá, bílé oblasti se nazývají acetowhite epitel.

jak kyselina octová působí jako kontrastní látka, není jasné. Může modifikovat buněčné proteiny, včetně cytokeratinů a jaderných proteinů. Konfokální mikroskopie před a po aplikaci kyseliny octové prokázala zvýšený jaderný signál, což znamená zvýšený rozptyl světla jaderným materiálem. Nakonec to je věřil, (ale ještě není prokázáno), že kyselina octová dehydratuje buňky, která je vlevo s organel, cytoskeletu vlákna a jaderné proteiny. Tímto způsobem se tkáň jeví jako „hustší“. Abnormální epitelové buňky obsahují zvýšené množství bílkovin a aplikace zředěné kyseliny octové vede k překrývání zvětšených jader. Světlo není schopno projít epitelem a odráží se zpět na kolposkopistu a vypadá bíle.

mohou existovat různé stupně acetowhiteness, v závislosti na tloušťce epitelu a stupni rozšíření a hustoty jádra.

změna je přechodná a reverzibilní. Může být obnovena opětovným použitím kyseliny octové. Intenzita bělosti, její rychlost vzhledu, její trvání a rychlost jejího vymizení souvisí s počtem nezralých, abnormálních nebo neoplastických buněk. Čím větší je počet takových buněk, tím intenzivnější je bělost, tím rychleji se změna vyvine a čím delší je její trvání.

změny acetowhitu jsou nejdůležitější ze všech kolposkopických rysů, protože jsou spojeny se všemi stupni CIN.

Kolposkopisté hodnotí barvu a hustotu acetowhitové reakce, aby vyhodnotili závažnost léze. Acetowhite epitel se liší od slabé nebo jasně bílé (nezralé metaplazie a změny nízkého stupně) až po hustou šedou bílou (léze vysokého stupně). Barva je poněkud subjektivní, a proto může být obtížné klasifikovat. Variace bílé mohou být ještě obtížnější popsat. Oslnění může také ovlivnit určení barvy. Dilema popisu barev je dále ovlivněno různými zdroji osvětlení pro kolposkopy, které emitují mírně odlišné vlnové délky nebo odstíny bílého světla (obrázky 3-10).

hpv

Obrázek 3 Acetowhite epitelu nezralé dlaždicové metaplázie ( odrazy světla v horní části fotografie).

colposcopy

Figure 4 Translucent acetowhiteness of metaplastic epithelium

colposcopy

Figure 5 Translucent acetowhite metaplastic epithelium (vaginal vault – congenital transformation zone).

colposcopy

Figure 6 Striking acetowhite epithelium (snow like appearance) of a LSIL.

colposcopy

Figure 7 Cervical condylomatous lesions.

colposcopy

Figure 8 LSIL. Condylomatous lesions of the cervix. Bright acetowhite epithelium, micropapillary surface of the lesions.

HSIL - CIN3

Figure 9 Acetowhiteness of a HSIL. Opaque, grey-white of a CIN3 lesion.

HPV - HSIL

Obrázek 10 Acetowhite epitelu a HSIL. Neprůhledná acetowhiteness. Léze je jasné, vymezené z okolní normální dlaždicový epitel)

Jak můžete vidět na obrázku 11, je možné mít různé stupně acetowhiteness ve stejné léze, periferní slabé acetowhite změnit doprovázen centrální husté acetowhite reakce. Toto zjištění je známé jako vnitřní okraj a může být spojeno s významnými lézemi vysokého stupně.

HPV - CIN1

Obrázek 11. „Léze v lézi“ (husté bílé z CIN3 léze v centru města v blízkosti krční os, slabý acetowhiteness v periferii – CIN1)

Ne všechny epitelu, který změní acetowhite je abnormální. Libovolnou buňku s zvětšené jádro, jako metaplastické buňky nebo buňky traumatizované tím, infekce nebo tření (regenerační změny) může vykazovat různé stupně acetowhiteness. Intenzita acetowhiteness ne vždy koreluje se závažností léze: Kondylom může mít nápadný bílý vzhled velmi rychlého nástupu, zatímco tkáň nesoucí CIN3 nebo mikroinvazivní změny se mohou objevit v husté bílé nebo šedavé barvě. Proto může být v každém případě nemožné rozlišovat mezi benigními a neoplastickými nálezy a biopsie je jediným řešením, kdykoli si kolposkopista nemůže být jistý.

je důležité určit, zda je acetowhitová reakce přítomna na dlaždicovém nebo sloupcovém epitelu. Pokud cylindrický epitel vykazuje acetowhite reakce, to může představovat normální metaplastický epitel (obr. 12, 13), atypické metaplastický epitel (obrázek 14) nebo žláz epiteliální abnormality (obrázek 15). Pokud je intraepiteliální neoplazie přítomna v os žlázové krypty,může se objevit jako otvor bílé manžety. Tyto manžetové otvory žlázy by měly být snadno odlišeny od slabého okraje metaplastického epitelu obklopujícího normální otvory žlázy.

kolposkopie

Obrázek 12 Normální metaplazie v rané fázi.

kolposkopie

Obrázek 13 Normální metaplazie v pozdní fázi.

HPV -CIN2

Obrázek 14 Metaplastický epitel (malé šipky) v oblastech cylindrického epitelu (nezralé dlaždicové metaplazie). CIN2 léze (velká šipka) v oblasti metaplastického epitelu. Všimněte si průsvitné acetowhiteness metaplastického epitelu a neprůhledné acetowhiteness CIN2 léze.

rakovina děložního čípku

Obrázek 15 Cervikální adenokarcinom. Obraz je zcela odlišný od normální metaplazie.

Punctation a Mozaikové Vzory,

Pokud budeme kombinovat blok s dlaždicové buňky s změny v prokrvení, v nichž krevní cévy, spíše než být omezena na lamina propria, rozšířit na povrch epitelu, výrazný vzor s názvem punctation budou identifikovány. Po aplikaci kyseliny octové budou špičky cév vidět kolposkopicky jako červené tečky perforující acetowhitový epitel (obrázek 16 a ,b, c).

kolposkopiekolposkopiekolposkopie

Obrázek 16 (a, b, c) Histologické základ a kolposkopických obraz punctation.

Pokud vaskulatury nedosahuje povrch, nicméně, ale spíše se vztahuje pouze částečně přes epitel, tvoří basketlike sítě kolem bloků nezralých buněk a výrazný kolposkopického obrazu tzv. mozaikové struktury vyplývá. Po aplikaci kyseliny octové je horní část košovitého uspořádání nádob, které obklopují abnormální bloky buněk, identifikována jako červená čára. Vzhled připomíná dlaždice na podlaze, a proto se k popisu obrazu používá termín „mozaika“ (obrázek 17 a, b, c).

kolposkopiekolposkopiekolposkopie

Obrázek 17 (a, b, c) Histologické základ a kolposkopických obraz mozaiky

Punctation a mozaika může být viděn v normální a abnormální cervikální epitel. Abnormální cévy mohou být vizualizovány světlem bez červené barvy (zeleně filtrované).

Příklady non neoplastických epitelu vykazující punctation, mozaiky nebo oba patří zánětlivé stavy, jako je trichomoniázy, kapavky nebo chlamydiové infekce nebo velmi aktivní nezralé dlaždicové metaplazie. Pokud punkce nebo mozaika není umístěna v oblasti acetowhitového epitelu, je nepravděpodobné, že by byla spojena s CIN.

obrázek 18 ukazuje začátek atypické skvamózní metaplazie. Cévní struktury nejsou spojeny a metaplastický epitel zcela vyplňuje záhyby a štěrbiny sloupcového epitelu. Kolposkopicky vidíme načervenalá pole oddělená bělavými hranicemi; tento kolposkopický nález se nazývá reverzní mozaika.

HPV - LSIL

Obrázek 18 Načervenalé polí odděleny bělavé hranic (reverzní mozaika vzor). LSIL v oblasti nezralé metaplazie. Všimněte si satelitních lézí LSIL na zralém dlaždicovém epitelu.

vzor punkce nebo mozaiky je popsán jako jemný nebo hrubý. Pokud jsou cévy v pořádku v kalibru, pravidelné a umístěné blízko sebe (malá mezikapilární vzdálenost), je pravděpodobnější, že vzory představují benigní proces (metaplazie) nebo nízkokvalitní CIN (obrázky 19, 20).

Pokud je mezikapilární vzdálenost cév zvýšena a jsou hrubší, stupeň léze je obvykle závažnější a je nepravděpodobné, že je přítomen benigní proces. Obecně se vzdálenost mezi kapilárními smyčkami (interkapilární vzdálenost) zvyšuje se zvyšujícím se množstvím buněčné proliferace. Jako takový, čím větší je stupeň CIN, tím větší je vzdálenost mezi kapilárními smyčkami. Hrubá punkce, pozorovaná u HSIL, je charakterizována velkými nepravidelně velkými tečkami, které se mohou objevit nad epiteliálním povrchem. Mezikapilární vzdálenost se zvětšuje a rozteč je nerovnoměrná (obrázky 21-23).

pokračující produkce angiogenních faktorů v přítomnosti perzistentní buněčné produkce vede k dalšímu vaskulárnímu růstu. Kapilární smyčky začínají arborizovat a splývat pod povrchem. Mozaika je přirozený vývoj od interpunkce, a je běžné vidět důkazy interpunkčních teček sousedících s nebo v oblasti mozaiky. Dlaždice mozaiky vykazují nepravidelné tvary a různé velikosti (obrázky 24, 25).

colposcopy

Figure 19 Fine punctation and mosaic of immature metaplastic epithelium (fine caliber of the vessels, small intercapillary distance)

HPV - LSIL

Figure 20 Fine punctation and mosaic of a LSIL

HPV - CIN3

Figure 21 Coarse punctation of a CIN 3 lesion. Large diameter of the vessels.

HPV - CIN3

Figure 22 Coarse mosaic of a CIN 3 lesion. Note coarse punctation in the tiles of mosaic.

HPV - HSIL

Figure 23 Coarse punctation and reverse mosaic of a HSIL

colposcopy

Figure 24 Coarse mosaic (green filter). Tiles of variable sizes with punctation prominent in the center of some tiles. Asymmetry (Carcinoma in situ).

kolposkopie

obrázek 25 hrubá punkce (zelený filtr). Všimněte si velkého kalibru nádob, variabilních průměrů a asymetrie. Všimněte si také vzhledu malých atypických povrchových cév (konečná diagnóza: Mikroinvaze).

Je třeba zdůraznit, že mnoho preinvasive léze nedostatek abnormální cévy a jsou určeny pouze přítomností acetowhite epitelu (obrázky 9, 10, 11).

atypické krevní cévy

neoplastický epitel má vysoké metabolické potřeby, ale jeho vlastní růst komprimuje cévy, které ho dodávají. Nádory nemohou růst za několik set tisíc buněk, pokud se nevyvinou nové kapiláry. Tento proces tvorby nových nádorů nádorem se nazývá angiogeneze. Tyto nádoby nezobrazují normální arborizační vzory plavidel.

jak se normální cévy dělí, jejich kalibr se postupně snižuje. Obrázky 26-29 jsou kolposkopické fotografie normálních cervikálních cév.

atypické nádoby se mohou paradoxně zvětšovat, když se oddělují. Je to proto, aby udržel krok s pokračující nádor expanze, nově vzniklé cévy ztrácejí v souladu větvení vzory a jsou nyní uspořádány nahodile, jak můžete vidět na obrázku 30 (kolposkopických obraz spinocelulární karcinom děložního čípku).

atypické nádoby nemají jednotný vzhled. Tyto nearborizující nádoby jsou colposcopically rozpoznány jako „vývrtka“, „čárka“,“ noodlelike“,“ rootlike „nebo“ hairpin “ vzory (obrázky 31-34).

termín „atypické cévy“ je považován za patognomonický kolposkopického dojmu karcinomu a musí být používán opatrně. Pokud jsou pozorovány neobvyklé angiogenní vzorce, které nutně neznamenají malignitu, měly by být ve zprávě o kolposkopii použity jiné deskriptory.

kolposkopie

Obrázek 26 Normálně arborizing krční cévy. Jak se normální cévy dělí, jejich kalibr se postupně snižuje.

colposcopy

Figure 27 Normally arborizing vessel patterns of the cervical epithelium over a Nabothian cyst.

colposcopy

Figure 28 Normal cervical vessels over multiple Nabothian cysts.

colposcopy

Figure 29 Normally branching cervical vessels (atrophic epithelium).

cervical cancer

Figure 30 Atypical vessels of squamous invasive cervical cancer („corkscrew“, „noodlelike“, „rootlike“ and „hairpin“ patterns).

colposcopy

Figure 31 Histologic basis for atypical cervical vessels

colposcopy

Figure 32 Atypical vessels (microinvasion). Irregular arborization, „spaghetti“ like appearance.

kolposkopie

Obrázek 33 Atypické cévy invazivního karcinomu („kořen jako“ a „čárky“ vystoupení)

kolposkopie

Obrázek 34 Atypické cévy invazivního karcinomu (které paradoxně zvyšují ve velikosti, jako jsou samostatné) s bizarní vzory.

leukoplakie a keratóza

pokud má dlaždicový epitel na svém povrchu plaky keratinu, světlo nemůže procházet epiteliálními buňkami a dosáhnout krve cév v lamina propria. Vizuální obraz je tedy spíše než červený bílý plak (obrázky 35, 36).kolposkopie

Obrázek 35 Histologické základ leukoplakie

rakovina děložního čípku

Obrázek 36 Kolposkopických obraz spinocelulárního invazivního cervikálního karcinomu. Zadní okraj děložního čípku je pokryt keratinem.

Protože leukoplakie (bílá deska) je viditelné před aplikací roztoku kyseliny octové, to je odlišit od acetowhite epitelu, který se zobrazí pouze bílá po aplikaci kyseliny octové.

povrchový vzor a okraje lézí

povrchový vzor léze může být hladký nebo nepravidelný. S výjimkou kondylomatózních lézí svědčí nepravidelnost povrchu o vysoce kvalitním onemocnění nebo invazi.

se zvyšující se závažností léze se definice okraje (okraj léze) stává ostřejší.

Condylomatous léze se mohou lišit v povrchu obrysu z ploché léze s jemným punctation, na mírně vyvýšených místech s drsností, květnatý, exophytic condylomata acuminata (obrázky 7, 8, 37).

kolposkopie

Obrázek 37 Exophytic condyloma acuminatum děložního čípku.

u LSILs podobných kondylomům jsou povrchové obrysy obvykle ploché. Okraje mohou být nezřetelné, s acetowhite zaznamenány změny v skvamokolumnární junkce mizí do pozadí barva zralého dlaždicového epitelu (obr. 38, 39). Okraje mohou také vypadat nepravidelně, na rozdíl od ostrých, přímých okrajů HSILs (obrázek 40).

S high-grade CIN, snížený počet desmozomy je přítomen, tak účetnictví pro zjištění peeling hrany a pravda eroze (obrázek 41). Epitel je vlastně odlupování podkladové membrány, produkující erozi nebo válcované léze okraj.

v transformační zóně může být více než jedna hranice. Tyto „vnitřní hranice“ mohou vymezit oblasti vysoce kvalitního CIN na pozadí změn nižšího stupně (obrázek 11).

HPV - LSIL

Figure 38 Smooth surface and ill-defined margins are usually characteristics of metaplastic epithelium or LSIL

HPV - LSIL

Figure 39 Smooth surfaces. On the right, metaplastic epithelium (translucent acetowhite) with ill defined margins, fine punctation and mosaic (white arrow). Na levé straně, LSIL s mírnou acetowhiteness a lépe definované okraje (modrá šipka)

HPV - HSIL

Obrázek 40 Dobře definované okraje HSIL. Tlustý bílý epitel, absence nádob.

HPV - HSIL

Obrázek 41 HSIL: Oddělení povrchového epitelu, vzhledem k nedostatku desmozomy na bazální membráně. Tlustý bílý epitel, léze vstupující do kanálu.

Hodnocení významné vlastnosti léze

výše uvedené obrázky leukoplakie, acetowhite epitelu, punctation, mozaika vzor, a atypické cévy, stejně jako topografie léze, velikost léze, její okraje a povrchu vzorku jsou základní popisné slovní zásobu z kolposkopického metoda. Jakýkoli proces, který zvyšuje produkci keratinu, zvyšuje buněčné dělení, zvyšuje cévní změny a vytváří nové krevní cévy, může způsobit některý z výše uvedených obrazů. Metaplazie, infekce, zánět, regenerace, opravy a hlavně neoplazie mohou způsobit tyto změny. Jak následně uvidíme, změny neoplazie lze z větší části odlišit od méně důležitých změn způsobujících tyto různé kolposkopické vzhledy. Kvalifikovaný kolposkop by měl být schopen rozlišit drobné od velkých změn tím, že při stanovení diagnózy zváží širší rozsah výše uvedených charakteristik.

Kolposkopické vlastnosti různých fázích metaplazie

Pokud dlaždicového epitelu, se skládá z nezralé metaplastické buňky, kolposkopického obrazu se bude lišit od normálního. Metaplastický epitel vyplňuje všechny štěrbiny a záhyby sloupcového epitelu (obrázek 42). Symetrickou kompresí těchto vaskulárních struktur se vyvíjí punkce.

kolposkopiekolposkopiekolposkopiekolposkopie

Obrázek 42(a, b, c, d) Histologické základ pro metaplazie

buňky nezralé metaplastické sliznice obsahují zvýšené množství jaderné DNA, mají hustší než normální cytoplasmy a zvýšení jaderné: cytoplazmatický poměr. V důsledku toho se sníží schopnost světla procházet epitelem a výsledkem bude opacita nebo bělost povrchu. Je důležité, aby tyto fyziologické změny byly odlišeny od CIN. Jinak je biopsie povinná. Vlastnosti metaplasie jsou znázorněny na obrázcích 43 až 46.

kolposkopie

Obrázek 43 Kolposkopických obraz nezralé dlaždicové metaplazie. Průsvitný bílý epitel a reverzní mozaika.

kolposkopie

obrázek 44 nezralá metaplasie. Průsvitný bílý epitel, jemná punkce a mozaika.

kolposkopie

Obrázek 45 Metaplazie pacienta z předchozí obrázek v pozdější fázi.

čípku

Obrázek 46 Stejného pacienta jako v předchozích dvou obrázcích. Téměř zralý dlaždicový epitel pokrývá vnější povrch děložního čípku.

Schillerův test

když se roztok jodu aplikuje na normální dlaždicový epitel, vzniká nahnědlá skvrna v důsledku inherentního obsahu glykogenu. Většina lézí CIN je negativní na jód (zejména léze CIN3) (obrázek 47). Tohle je Schillerův test. Bohužel, i když je test citlivý, jeho specificita je nízká, protože některé nemaligní onemocnění, zejména metaplazie, mohou být Schillerovy pozitivní (bez barvení) (obrázek 48). Test může být použit po kolposkopii kyseliny octové, i když mnoho zkušených kolposkopistů zjistí, že k jejich hodnocení přidává jen málo. Je však zvláště užitečný pro nezkušené kolposkopisty jako kontrola dříve nerozpoznaných oblastí abnormality a pro vymezení okrajů před léčbou.

HPV - CIN3HPV - CIN3

Obrázek 47) CIN3 léze po kyselině octové aplikace, a b) po aplikaci roztoku jódu.

čípkučípku

Obrázek 48) Metaplastický epitel po kyselině octové aplikace, a b) po aplikaci roztoku jódu.

ZÁKLADNÍ KROKY KOLPOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ DĚLOŽNÍHO ČÍPKU

kolposkopické vyšetření děložního čípku se skládá ze čtyř odlišných a řádné úkoly: Vizualizace, hodnocení, odběr vzorků a korelace. Kolposkopisté zpočátku získají správnou vizualizaci děložního čípku; posoudit transformační zóny, normální památek (hlavně spinocelulární – sloupovitý junction) a abnormální epitel, a selektivně vzorku oblastech možné neoplazie, jak je uvedeno. Kolposkopista musí identifikovat atypické léze a posoudit jejich vlastnosti. Konečně, colposcopists musí korelovat jejich kolposkopické dojem s počáteční Papanicolaou stěr a výsledky jejich histologických vzorků k určení vhodné řízení.

kolposkopické zpráva by měla určit distribuci abnormálních oblastí s jejich kolposkopické funkce a kolposkopické klasifikace. Kolposkopisté tedy musí vytvářet kolposkopické dojmy založené na různých makroskopických epiteliálních rysech ve stejné tkáni.

Tyto kolposkopické funkce patří:

  • barevný tón a neprůhlednost cervikální léze, a to jak před a po použití roztoku kyseliny octové 5%
  • doba trvání fyziologické reakce na 5% roztoku kyseliny octové
  • povrch obrys a topografie léze
  • tvar a charakter léze rozpětí (jasnost vymezení)
  • cévní vzory: přítomnost krevních cév, jejich průměr, vzor a větvení; vzdálenost mezi sousedními kapilárami

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.